Prof. Maciej Banach: Przyczyną podwyższonego cholesterolu jest najczęściej niewłaściwy styl życia

Co to jest hipercholesterolemia?

Hipercholesterolemia to jest zjawisko chorobowe, w którym występuje podwyższony poziom frakcji lipidowych takich jak cholesterol całkowity czy ten najbardziej miażdzycorodny, który powoduje największe ryzyko miażdżycy. Zwany on jest też złym cholesterolem LDL.

Dlaczego hipercholesterolemia jest niebezpieczna i zagraża naszemu zdrowiu?

Potwierdziły to liczne badania, które były prowadzone od wielu lat i które złamały pewne stereotypy, jakie przez te lata narosły. Mianowicie, przez lata uważano, że jeśli cholesterol jest podwyższony, to można zastosować dietę i się nim nie martwić. Tymczasem okazuje się – i wiemy to już od co najmniej 20 lat na podstawie kilku tysięcy badań – że po pierwsze sam wysoki poziom cholesterolu jest już niezależnym czynnikiem ryzyka bardzo groźnych powikłań takich jak zawał, udar, choroba tętnic obwodowych czy nagły zgon sercowy. A to się wiąże z tym, że cholesterol, który jest we krwi w momencie, kiedy dochodzi do uszkodzenia śródbłonka – a dojść może do niego z różnych przyczyn, na przykład z powodu wysokiego poziomu zapalenia organizmu, czy z powodu stresu oksydacyjnego – to cholesterol odkłada się w miejscu uszkodzenia śródbłonka. Tam tworzy, najprościej mówiąc, blaszkę miażdżycową, która na początku zwęża, a docelowo zamyka światło naczynia. Wówczas ilość krwi, która dostaje się do poszczególnych organów, najczęściej do serca przez naczynia wieńcowe, niesie niewystarczającą ilość tlenu i w ten sposób dochodzi do niedokrwienia, do zawału, udaru. Słowem, dochodzi do bardzo niekorzystnych zjawisk, które się w naszym organizmie mogą w wyniku tego wydarzyć.

Co sprawia, że cholesterol w naszym organizmie osiąga ten niebezpiecznie wysoki poziom?

Żeby nie utrudniać tematu opowiem o dwóch podstawowych zjawiskach, które to powodują. Pierwsze to przyczyny pierwotne, kiedy istnieje uwarunkowanie genetyczne – rodzimy się z pewną predyspozycją do tego, że mamy wysoki cholesterol. W przebiegu takiej choroby jak rodzinna hipercholesterolemia, dziecko rodzi się już z wysokim poziomem cholesterolu LDL i przez całe życie ten wysoki poziom tego cholesterolu posiada. Dlatego, im wcześniej rozpoznamy tę chorobę, tym jesteśmy znacznie bardziej skuteczni w leczeniu i w prewencji groźnych powikłań, które wymieniłem. Natomiast druga najważniejsza przyczyna to najczęściej niewłaściwa dieta, rzadziej choroby współistniejące czy niektóre leki. Innymi słowy po prostu za dużo tego cholesterolu przyjmujemy do naszego organizmu z pokarmami. To powoduje, że organizm nie ma możliwości metabolizowania czy też wykorzystywania cholesterolu, który jest też naturalnym źródłem energii w naszym organizmie. Najczęściej nie potrzebujemy takiej ilości energii, która jest przyjmowana z cholesterolem z dietą, czyli egzogennym. To sprawia, że ten cholesterol się odkłada, bo metabolizm wątrobowy jest niewystarczający i w ten sposób powoduje hipercholesterolemię. Nie chcę tu mówić o jeszcze innych przyczynach, bo czasami cholesterol może się podnieść w przebiegu niektórych chorób, na przykład niedoczynności tarczycy, a także podwyższenie cholesterolu mogą powodować niektóre leki, np. przeciwnowotworowe czy popularne teraz leki przeciwwirusowe. Ale to są już bardzo specjalistyczne sprawy. Warto zapamiętać, że przede wszystkim przyczyną podwyższonego cholesterolu jest łatwo uchwytna przyczyna genetyczna, jak rodzinna hipercholesterolemia, albo najczęściej, nasze błędy żywieniowe, czyli najprościej mówiąc niewłaściwy styl życia.

To niebezpieczeństwo wynika też z tego, że hipercholesterolemia, jak czytałam, nie ma objawów. Co zatem powinniśmy robić? Skąd mogę wiedzieć, że jestem obciążona hipercholesterolemią rodzinną? Jak to sprawdzić? Czy może są oznaki, na przykład skłonność do tycia?

W przebiegu hipercholesterolemii rodzinnej, czyli genetycznie uwarunkowanej choroby, niestety takie objawy, jak bóle w klatce piersiowej, zawał mięśnia sercowego czy też udar bądź inne powikłania pojawiają się znacznie częściej i znacznie szybciej niż u osoby zdrowej. I tak u takich osób między 20 a 40 rokiem życia ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, już objawowej, z bólami, z nietolerancją wysiłku, czasami z dusznością zdarza się sto razy częściej niż u osoby zdrowej, będącej w tym wieku. Niestety, też ryzyko zgonu jest trzy – do pięciu razy większe niż u osoby zdrowej. Zatem u osoby, która ma predyspozycje genetyczne możemy szybciej obserwować pewne typowe objawy, które mogłyby o tym świadczyć. Są tu dwie rzeczy, na które każdy lekarz i każdy pacjent powinien zwrócić uwagę. Pierwszy: jeżeli w mojej rodzinie wystąpił jakiś incydent sercowy, to znaczy zawał mięśnia sercowego, udar lub zgon w tak zwanym wczesnym wieku, czyli poniżej 55 roku życia dla mężczyzn i 60 roku życia dla kobiet. I drugi: przy pomiarze cholesterolu LDL, okaże się, że jego poziom jest wysoki, powyżej 190, a cholesterolu całkowitego powyżej 300-310. To rzeczywiście są to dwa symptomy, że u mnie może występować genetycznie uwarunkowana rodzinna hipercholesterolemia. Ale znacznie trudniejsza sytuacja jest u osób, które są zdrowe, nie mają tej predyspozycji genetycznej.

Jak to? Dlaczego?

Dlatego, że wysoki cholesterol to najbardziej podstępny czynnik chorobowy, jeśli chodzi o kardiologię. Często mówiliśmy, że podstępne jest nadciśnienie tętnicze, ale wysokie nadciśnienie powoduje jednak bóle głowy, kołatanie serca, zaczerwienienie twarzy, ogólne rozbicie, złe samopoczucie. Natomiast w przypadku wysokiego cholesterolu, może on osiągać wysoki poziom przez całe lata i nie powodować żadnych objawów. Objawy, które się pojawiają, najczęściej pojawiają się wtedy, kiedy miażdżyca jest już zaawansowana i dochodzi już do zwężeń naczyń w różnych częściach ciała. Wtedy właśnie pojawią się bóle w klatce piersiowej, zmniejszenie tolerancji wysiłku, objawy duszności; to coś, co rzeczywiście będzie nas niepokoić, wskazując, że dzieje się coś niedobrego. Dlatego sugerujemy, aby w przypadku badań, jakie wykonujemy w różnych sytuacjach, zawsze zwracać uwagę na cholesterol, a co więcej – mieć wiedzę, by zapytać lekarza „czy mój cholesterol jest prawidłowy?”. A jeżeli jest nieprawidłowy – dla zdrowego człowieka nieprawidłowa jest każda wartość powyżej 115 miligramów na decylitr – to zapytać, co z tym można zrobić. Żeby nie doszło do sytuacji, którą bardzo często wciąż jeszcze obserwujemy wśród lekarzy i bardzo mocno walczymy o to, aby lekarze nie mówili bagatelizująco: „Proszę się nie martwić tym cholesterolem. Wystarczy zastosować dietę i po sprawie”. Bardzo mocno więc postulujemy, wymyśliliśmy nawet międzynarodowe hasło na twitterze „#CheckLDLOnce”, czyli sprawdź swój cholesterol chociaż raz, żeby wiedzieć, jaka jest jego wartość, czy jest odstępstwo od normy i co potencjalnie można z tym zrobić.

No i właśnie – co możemy sami z tym zrobić?

Oczywiście zmiana stylu życia jest kluczem, bo jeżeli mówimy o leczeniu przy hipercholesterolemii, to mówimy o leczeniu, które zawsze jest leczeniem skojarzonym, gdzie nieodzownym elementem jest właśnie leczenie niefamrakologiczne. Zatem po pierwsze zmiana stylu życia. Dlatego, że zmiana stylu życia całościowo może obniżyć poziom cholesterolu LDL o 20-25 procent, czyli ze 100 do 75, a z 200 nawet do ok. 150. To jest niezwykle istotne. Po drugie – dieta hipolipemizująca, czyli taka, która zawiera bardzo mało tłuszczy, czyli dieta niskotłuszczowa, ale przede wszystkim taka, która zawiera jakościowo tłuszcze wielonienasycone, kwasy omega-3. Dlatego, że nasycone kwasy tłuszczowe są tym największym złem, które w naszej diecie występuje i w zależności od sytuacji ich zawartość powinna być im mniej tym lepiej, nawet poniżej 7 procent w naszej diecie. Oczywiście pamiętajmy też, że ta dieta powinna być bardzo dobrze zbilansowana i tu rzeczywiście nie ma żadnych innych wymagań co do restrykcji diety. Często posługujemy się różnymi dietami proponowanymi przez celebrytów, którzy nie mają żadnego interesu w tym, żeby zdrowo nam doradzać, a mają raczej interes, żeby na tym zarobić. Proponują więc diety wysokobiałkowe, niskowęglowodanowe i wiele innych, które są dietami bardzo niekorzystnymi. Poza bardzo wyjątkowymi wskazaniami chorobowymi, gdzie te diety należałoby rozważyć. Natomiast dieta niskotłuszczowa, dobrze zbilansowana, jeśli chodzi o inne składniki, z dużą zawartością kwasów wielonienasyconych, jest rzeczywiście tą, którą proponujemy naszym pacjentom. Dieta sama w sobie może spowodować obniżenie cholesterolu o około 8 do 12 procent. Do tego mamy regularny wysiłek fizyczny. Sam wysiłek fizyczny obniża poziom cholesterolu o 3-7 procent, czyli niedużo, ale on znowu podwyższa ilość tego dobrego cholesterolu HDL i obniża poziom trójglicerydów, czyli innego niekorzystnego składnika, jeśli chodzi o profil lipidowy. Należy tu podkreślić, że dobry jest każdy wysiłek, poza wysiłkiem ekstremalnym. Natomiast wysiłek sam w sobie powoduje jeszcze jeden ważny element – zmniejszenie masy ciała. Zmniejszenie masy ciała jest krytyczne, jeśli chodzi o leczenie zaburzeń lipidowych, nie tylko hipercholesterolemii, ale i tzw. aterogennej dyslipidemii, to znaczy nie tylko obniża wtedy poziom cholesterolu LDL, ale i trójglicerydów. To jest niezwykle ważne; przy braku jakichkolwiek używek, czyli alkoholu, papierosów i innych, te trzy elementy składają się nawet na możliwość obniżenia cholesterolu o 20-25 procent. Natomiast często jest to niewystarczające. Wtedy, w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego pacjent musi mieć włączone leczenie farmakologiczne, czyli statyny, ezetymib, czasami także innowacyjne terapie, które są już dostępne na rynku.

Zanim porozmawiamy o farmakologii zatrzymam się przy tym, co Pan powiedział i zapytam, czy dla tego rodzaju pacjentów, którzy mają podwyższony poziom cholesterolu, masło w diecie jest wykluczone?

Oczywiście, że nie. Tak naprawdę dyskusja na temat margaryny i masła, i wyższości jednej nad drugim trwa od lat, natomiast doskonale wiemy, że idziemy w kierunku masła, które jest mniej przetworzone. A z drugiej strony masło, które zawiera stanole i sterole roślinne rzeczywiście obniża poziom cholesterolu. Tylko to obniżenie wynosi kilka procent, więc naprawdę nie aż tak istotne. Mimo wszystko te kilka procent, jeśli jest dodatkiem do zdrowej diety, to jest rozwiązaniem bardzo korzystnym. Ale jeśli pani już dotknęła tego tematu, to radzę zwracać uwagę na to, ile dane masło zawiera nasyconych kwasów tłuszczowych. Im mniej ich zawiera, tym masło ze stanolami i sterolami roślinnymi rzeczywiście może odgrywać znacznie większą rolę, bo wtedy wiadomo, że nie tylko zawiera stanole i sterole roślinne, które działają korzystnie, ale i niska zawartość kwasów nasyconych rzeczywiście powoduje to korzystne działanie.

Od 2021 roku są nowe wytyczne, które mówią o postępowaniu w zaburzeniach lipidowych. Na czym one polegają i czy do tych wytycznych należy też przepisywanie pacjentom statyn?

We wrześniu tego roku pojawiły się chyba najbardziej kompleksowe, a jednocześnie najbardziej praktyczne wytyczne leczenia zaburzeń lipidowych, które rozpoczęliśmy jako Polskie Towarzystwo Lipidologiczne i zaprosiliśmy pięć innych towarzystw: Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, Diagnostyki Laboratoryjnej i Nadciśnienia Tętniczego. To de facto najważniejsze towarzystwa zajmujące się pacjentami z zaburzeniami lipidowymi i kardiologią prewencyjną. W tych wytycznych przede wszystkim chcieliśmy zwrócić uwagę na to, żebyśmy byli skuteczni w diagnostyce, czyli w rozpoznawaniu zaburzeń lipidowych, jak również w leczeniu tych zaburzeń. Polska jest krajem, w którym tylko jedna czwarta pacjentów bez względu na ryzyko sercowo-naczyniowe czy to pacjenci niskiego ryzyka, umiarkowanego czy wysokiego, znajduje się w tym celu terapeutycznym, czyli ma osiągnięty właściwy poziom cholesterolu LDL. A jeżeli spojrzymy na pacjentów bardzo wysokiego ryzyka, to niestety jest to tylko 17 procent, czyli ten cel osiąga tylko co 5, co 6 pacjent!. A to znaczy, że wciąż mamy bardzo dużo do zrobienia. Dlatego w wytycznych bardzo mocno zwracaliśmy uwagę na to, żebyśmy stosowali optymalne, maksymalnie tolerowane dawki statyn, szczególnie rosuwastatyny i atorwastatyny, które działają najsilniej, ale też nowej statyny, która pojawiła się na rynku - pitawastatyny. To trzecia najsilniejsza statyna, a do tego ma bardzo korzystny profil u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi i bardzo dobry profil bezpieczeństwa – nawet o kilka razy lepszy od innych statyn. Wreszcie też zwróciliśmy uwagę na to, że aby osiągnąć cel terapeutyczny, czyli ów rekomendowany poziom cholesterolu LDL, to u grup pacjentów, szczególnie pacjentów bardzo wysokiego ryzyka, trzeba zastosować leczenie skojarzone od razu. W nadciśnieniu tętniczym istnieje to od 2009 roku – przychodzi pacjent i od razu dostaje dwie tabletki bądź jedną tabletkę zawierającą dwie substancje aktywne. Biorąc pod uwagę, że ezetymib, czyli drugi lek oprócz statyn, który działa synergistycznie, jest już lekiem generycznymi od 2017 roku, to zastosowanie tych dwóch leków u pacjentów ekstremalnego ryzyka, po zawale mięśnia sercowego, u pacjentów z nietolerancją statyn, z rodzinną hipercholesterolemią, mogłoby rzeczywiście spowodować, że ci pacjenci szybciej będą w tym oczekiwanym celu cholesterolu LDL. Bardzo mocno podkreślamy tu rolę tabletek złożonych tzw. polypilli, które nie tylko obniżają skutecznie poziom cholesterolu, ale też poprawiają adherencję, czyli stosowanie się do terapii. Pacjentowi zawsze łatwiej przyjąć jedną tabletkę, która zawiera w sobie dwie substancje aktywne, niż dwie tabletki. Co więcej, mocno zwracamy uwagę na nowe leki innowacyjne, m.in. inhibitory PCSK9 oraz inklisiran, który ma formę szczepionki, podawany tylko 2 razy w roku. Inhibitory PCSK9 mamy refundowane od listopada 2018 roku i okazuje się, że dla pacjentów największego ryzyka, z hipercholesterolemią rodzinną, po zawale, z nietolerancją statyn takie leczenie, złożone, składające się z trzech leków, jak statyna, ezetymib i leki hamujące białko PCSK9 może stanowić najskuteczniejszą formę terapii, żeby ten pacjent był w celu terapeutycznym. A im szybciej ten cel osiągnie, tym lepiej, podobnie jak im dłużej ten cel będzie utrzymywał, tym lepiej. Posiadamy wyniki badań, które wskazują, że u pacjenta, który od wielu lat ma cel terapeutyczny cholesterolu LDL osiągnięty, można zredukować ryzyko poważnych incydentów, nawet o 55 procent. Nie ma drugiej bardziej skutecznej metody w kardiologii prewencyjnej niż te leki.

Czy to oznacza, że sama dieta i zmiana stylu życia to jednak za mało?

Dla większości pacjentów niestety tak. Ale są pacjenci szczególnie niskiego i w mniejszym stopniu umiarkowanego ryzyka – w wieku 30-40 lat – u których poziom cholesterolu LDL osiąga 140, to wtedy taka wartość powoduje, że zmianą stylu życia jeszcze jest szansa obniżyć poziom cholesterolu do 115, jaki jest rekomendowany dla tej grupy. Natomiast jeśli chodzi o wyższe wartości, to praktycznie nie ma szans i wówczas małą dawkę statyny musimy u tych pacjentów rozważyć.

Statyny mają swoich przeciwników, którzy wytykają skutki uboczne, jak na przykład tycie. Jaka jest prawda?

Niestety ilość fake newsów dotyczących statyn jest kilkanaście razy większa niż informacji, jakie są w internecie. Dziś głośno jest o ruchach antyszczepionkowych, tymczasem ruchy antystatynowe, które zapoczątkowały podważanie osiągnięć nauki, powstały dużo wcześniej. Nawet w naukowej prasie międzynarodowej czasami musimy wyjaśniać absurdy pisane przez naszych kolegów. Warto powiedzieć, że statyny są lekami bardzo dobrze tolerowanymi; nietolerancja występuje u 3 do maksymalnie 4 procent. Ale wystarczy zmniejszyć dawkę i pacjent jest w stanie ją tolerować. Statyny w żaden sposób nie wpływają na zwiększenie masy ciała, nie ma na to żadnych danych, to jest fake news w czystej postaci. Po tysiącach badań mamy trzy potwierdzone objawy, które mogą się przy statynach pojawić. Po pierwsze nowe przypadki cukrzycy; wiemy to od 2007 roku. Ale tu chcę uspokoić, że ryzyko nowych przypadków cukrzycy jest pięć razy mniejsze niż korzyści redukcji incydentów sercowo-naczyniowych, które statyny powodują. Czyli statyna pięć razy szybciej zmniejszy ryzyko zawału, udaru niż pacjent będzie miał ryzyko pojawienia się cukrzycy. A co więcej, jeśli już te cukrzycę ma, to i tak musimy go leczyć statynami. Drugi objaw niepożądany to bóle mięśniowe, ale w większości wypadków są one tolerowane i wiemy jak z nimi postępować. A trzeci objaw to powikłania wątrobowe – tymczasowy wzrost aminotransferazy alaninowej, ale największy błąd, jaki popełniają lekarze i pacjenci, to powtarzanie, że statyny mogą uszkodzić wątrobę - nie ma potwierdzonego takiego związku przyczynowo-skutkowego między statynami a wątrobą. Statyny tylko i wyłącznie są przeciwwskazane w ostrych chorobach wątroby, natomiast, co istotne – są wskazane we wszystkich chorobach przewlekłych. Nawet w wirusowym zapaleniu wątroby typu B, typu C, dlatego że zmniejszają ryzyko pierwotnego raka wątroby i zmniejszają replikację wirusa zapalenia wątroby. Nie mówiąc o tym, że są bardzo mocno rekomendowane u pacjentów ze stłuszczeniowym zapaleniem chorobą wątroby czy niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby. Zatem należy mocno podkreślić, że statyny są lekami bardzo dobrze tolerowanymi. Warto wiedzieć, że regularne stosowanie statyn przedłuża życie. Jeśli o tym będziemy pamiętać, a lekarz zapisze nam stosowanie statyn, to broń Boże, żebyśmy je odstawiali. Raz przyjęta statyna ma być stosowana do końca życia. Wtedy naprawdę istnieje szansa, że dzięki statynom będziemy żyli dłużej.