Wirus świńskiej grypy. Nie każdemu uda się pomóc na czas

W ciągu zaledwie tygodnia z powodu grypy i jej powikłań zmarło 25. Polaków. Łącznie od początku roku odnotowano już 43 zgony. To najgorszy wynik od lat. Dlaczego grypa w tym roku zbiera tak krwawe żniwo?
W tym sezonie mamy do czynienia z kolejną falą tzw. świńskiej grypy, wywołanej wirusem o odmianie AH1N1. W porównaniu do ubiegłych lat liczba jej przypadków w naszym szpitalu wyraźnie wzrosła. Na oddziale, gdzie trafiają najciężej chorzy pacjenci, obecnie na osiem łóżek sześć jest zajętych właśnie przez osoby z tym wirusem, a cały czas dostajemy zgłoszenia o kolejnych osobach, wymagających naszej pomocy. Świńska grypa u ludzi, którzy są na nią wrażliwi, przebiega zaś bardzo gwałtownie, wymaga intensywnego leczenia i nie wszystkim udaje się pomóc na czas.

Kogo wybiera ta grypa?
Wbrew powszechnemu przekonaniu podatni na nią wcale nie są wyłącznie seniorzy, kobiety w ciąży czy osoby przewlekle chore, z obniżoną odpornością. Często łapią ją młodzi ludzie, którzy nigdy wcześniej nie mieli poważnych problemów ze zdrowiem, nie byli na nic leczeni. Na pewno świńska grypa lubi nadwagę i niezaszczepionych. Serotyp AH1N1 od ponad ośmiu lat jest zawarty w szczepionkach dostępnych w aptekach. Dzięki temu preparaty wykorzystywane do profilaktyki mają bardzo wysoką skuteczność w zapobieganiu świńskiej grypie. Zaszczepiona osoba – z dużym prawdopodobieństwem – więc na nią nie zachoruje.

Kiedy wirus znajdzie swoją „ofiarę”, jakie szkody powoduje?
Pierwsze objawy świńskiej grypy zazwyczaj są zbliżone do symptomów tej klasycznej, wywoływanej innymi odmianami wirusa. Charakterystyczne jest poczucie ogólnego rozbicia, wysoka gorączka, bóle stawów i głowy, dolegliwości górnych dróg oddechowych, mogą pojawić się także objawy żołądkowo-jelitowe z biegunką. U niektórych pacjentów AH1N1 powoduje jednak dużo groźniejsze powikłania. Jeśli dojdzie do zapalenia płuc, choroba szybko postępuję i płuca przestają pełnić swoją rolę. Nie są w stanie dostarczyć do organizmu odpowiedniej ilości tlenu i usunąć dwutlenku węgla. W efekcie dochodzi do ciężkiej niewydolności oddechowej. U chorych w intensywnej terapii wirus niejednokrotnie prowadzi również do niewydolność nerek.

Od czego zależy skala takich spustoszeń?
Ciężka niewydolność oddechowa często pojawia się u tych, którzy bagatelizują chorobę. To charakterystyczne szczególnie dla młodych, silnych ludzi, przekonanych, że objawy po prostu same miną. Mamy na oddziale pacjentów, którzy potrafili przez dwa tygodnie ze świńską grypą chodzić do pracy, zamiast pójść do lekarza, wziąć zwolnienie i leczyć się w domu. Zdarzają się jednak również osoby z miejsca trafiające do szpitala, bo choroba postępuję u nich w piorunującym tempie. To tak naprawdę splot okoliczności, które nie są dla nas do końca jasne. Decydujący wpływ na przebieg świńskiej grypy mają indywidualne cechy układu odpornościowego. Niektóre organizmy akurat na ten rodzaj wirusa są szczególnie wrażliwe i po prostu sobie z nim nie radzą.

Jak wygląda walka o życie tych najciężej chorych osób, którzy trafiają na oddziały intensywnej terapii?
U naszych pacjentów zaburzenia spowodowane świńską grypą są już tak poważne, że przekroczyły zdolności kompensacyjne organizmu. Kiedy rozwija się zapalenie płuc naturalnym jest, że zaczynamy szybciej oddychać. To właśnie mechanizm kompensacyjny. Działa on jednak tylko do pewnego momentu. Przy ciężkiej niewydolności oddechowej musimy przywrócić równowagę organizmu w inny sposób. Pierwszym krokiem jest podawanie tlenu. Jeśli to nie wystarcza, konieczna jest wentylacja mechaniczna przy pomocy respiratora. Maszyna korzysta z płuc chorego, ale robi to w szczególny sposób. Możemy jej zadać tzw. wzorzec oddechowy, czyli częstość i głębokość oddechów. Korzystamy także z zaawansowanych technik wentylacji np. układając pacjenta na brzuchu. Respiratory mają jednak to do siebie, że w przypadku mocno uszkodzonych płuc, ich stosowanie jeszcze te szkody pogłębia. Dla takich chorych szansą na życie jest terapia pozaustrojowa przy użyciu urządzenia ECMO.

Co to takiego?
Tego typu maszyna na jakiś czas zastępują chore płuca. Przy jej użyciu wyprowadzamy krew z organizmu, pozbawiamy ją dwutlenku węgla, dostarczamy tlen i oddajemy z powrotem. To działanie podobne do dializy, stosowanej u chorych z niewydolnością nerek. Różnica polega na stopniu inwazyjności: w przypadku dializ przepływ krwi w aparacie to mniej więcej 200-300 ml na minutę, w przypadku ECMO znacznie więcej, bo nawet rzędu 5-6 litrów. Czyli w ciągu minuty wysysamy z człowieka całą objętość krwi i oddajemy ją z powrotem.

Ile trwa taka terapia?
Przeciętnie ok. dwóch tygodni, ale mieliśmy już pacjentów, którzy wymagali stosowania ECMO dłużej, przez 5-6 tygodni. Jednocześnie u chorych, u których AH1N1 wywołał także niewydolność nerek stosujemy dializy, prowadzimy również intensywne leczenie przyczynowe infekcji. Płuca uszkodzone przez wirusa stają się bardziej podatne na zakażenia bakteryjne, nie tylko drobnoustrojami szpitalnymi, ale również tymi mieszkającymi w naszych nosach czy gardłach. Na co dzień nie są one dla nas groźne, ale chore płuca są dla nich świetną pożywką. Pacjenci wymagają więc zazwyczaj podawania kilku różnych leków, nie tylko przeciwwirusowych, ale również antybiotyków. Tu należy podkreślić, że antybiotyki nie działają na wirusa grypy i domaganie się ich przepisania przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest nieuzasadnione, a nawet szkodliwe.

Jak dużej części chorych udaje się pomóc?
Nasza skuteczność w leczeniu świńskiej grypy wynosi ok. 80 proc. To bardzo dobry wynik, jeśli weźmiemy pod uwagę, że pod naszą opiekę trafiają również najciężej chorzy – osoby z chorobami hematologicznymi, pacjenci po przeszczepach, z obniżoną odpornością, których leczenie jest jeszcze trudniejsze. Każda osoba, która wychodzi z ciężkiej niewydolności oddechowej i wraca do pełnej sprawności to ogromny sukces.

Co decyduje o powodzeniu albo porażce terapii?
Przede wszystkim to, w jaki sposób reaguje organizm pacjenta. Mimo stosowania tych samych metod, równowagę kluczowych układów nie zawsze udaje się przywrócić. Czasem nieskuteczne okazuje się również leczenie przyczynowe. To układ odpornościowy chorego musi sobie ostatecznie poradzić z infekcją, leki przeciwko drobnoustrojom pełnią tylko rolę pomocniczą. W grę wchodzą również powikłania związane z tak inwazyjną terapią. To co się dzieje z pacjentem na oddziale takim jak nasz, jest dalekie od naturalnej fizjologii. Stosowanie maszyn, z których korzystamy, ma swoje skutki uboczne. Użycie ECMO wymaga podawania leków obniżających krzepliwość krwi. Ceną jest więc ryzyko krwotoków np. do mózgu. Mogą się one pojawić szczególnie w przypadku, gdy chory wcześniej był długo niedotleniony albo ma jakieś zmiany nieprawidłowości w budowie naczyń mózgowych. Statystycznie skuteczność terapii przy pomocy ECMO wynosi ok. 60 proc. Bez niego ci sami pacjenci mieliby jednak zaledwie 20-30 proc. szans na przeżycie. Dzięki tej metodzie dwukrotnie zwiększamy więc prawdopodobieństwo, że wyjdą ze starcia ze świńską grypą obronną ręką.

Jakie ślady w organizmie zostawia takie starcie?
Paradoksalnie ci pacjenci często nie mają nawet trwałych uszkodzeń układu oddechowego, które przeszkadzałyby im w codziennym funkcjonowaniu. Natomiast po tak intensywnej terapii – niezależnie od przyczyny, z powodu której jest prowadzona – pozostaje znaczne osłabienie mięśni. Jest to związane z tym, że chociaż wyjątkowo dbamy o żywienie chorych, to organizm skupiając się na przeżyciu czerpie energię z tego, co jest najłatwiej dostępne. Czyli nie z pokarmu w jelitach czy substancji podawanych dożylnie, tylko własnych tkanek, rozkładając mięśnie, tkankę tłuszczową, nawet osłonki nerwów. W efekcie dochodzi do głębokich uszkodzeń, a powrót to pełnej sprawności wymaga długotrwałej rehabilitacji. I tu niestety pacjent trafią w czarną dziurę systemu ochrony zdrowia, bo skierowanie takiego chorego do dobrego ośrodka rehabilitacyjnego graniczy z cudem.

Przechorowanie świńskiej grypy zmniejsza ryzyko ponownego nią zakażenia?
Trzeba pamiętać, że wirusy grypy mają to do siebie, że ulegają szybkim mutacjom, a nasze organizmy nie mają zdolności, by wypracować trwałą odporność przeciwko nim. Stąd zresztą powtarzające się co roku sezony grypowe. Dlatego podkreślam – najskuteczniejszym sposobem ochrony są szczepienia.

Wizyta w aptece w szczycie sezonu grypowego ma jeszcze sens?
Oczywiście najlepiej zaszczepić się przed jego startem. Wówczas mamy pewność, że nie mieliśmy jeszcze styczności z osobą chorą i zanim do tego dojdzie zdążymy wytworzyć przeciwciała. Dopóki nie chorujemy, ciągle warto jednak sięgnąć po szczepionkę.

Dr n. med. Konstanty Szułdrzyński
Specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, kierownik zespołu Centrum Terapii Pozaustrojowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. CTP jest częścią Oddziału Klinicznego Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Ośrodek umożliwia leczenie najciężej chorych z zastosowaniem mechanicznej wentylacji płuc oraz krążenia pozaustrojowego. Pod opiekę zespołu CTP trafiają pacjenci z całej południowej Polski m.in. z sepsą czy ciężką niewydolność oddechową. Szczegółowe informacje na temat kierowania chorych po opiekę ośrodka: www.ecmokrakow.pl.

O stosowaniu ECMO i leczeniu niewydolności oddechowej będzie można posłuchać w Krakowie w dniach 5-6.04.2019r. podczas konferencji dla lekarzy pn. „Intensywna wiosna”. Wezmą w niej udział eksperci z całego świata. Szczegóły: www.intensywnawiosna.com