Protony nie są cudownym lekarstwem na raka

W 2017 roku w Bronowicach naświetlono łącznie 74 osoby. W tej grupie znalazło się tylko dwoje dzieci, choć to właśnie dla małych pacjentów protonoterapia miała być wyjątkowo ważną opcją leczenia. Na jej starcie szacowano, że każdego roku w IFJ zostanie przyjętych nawet 40 niepełnoletnich osób. Zdaniem ekspertów, skierowanie do Centrum Cyklotronowego tak licznej grupy w praktyce może się okazać niemożliwe. Nie tylko ze względu na wąską liczbę ministerialnych wskazań, ale także... z uwagi na ograniczoną grupę małych chorych wymagających jakiejkolwiek formy radioterapii. - Obecnie diagnozowanie i leczenie w onkologii dziecięcej zmierza do zachowania równowagi między uzyskiwaniem maksymalnego odsetka wyleczeń a ryzykiem ciężkich późnych powikłań. Stąd ostrożna eliminacja radioterapii na rzecz chemioterapii. Napromienianie wiąże się bowiem u dzieci z większym ryzykiem powikłań, w tym rozwoju wtórnych nowotworów - tłumaczy prof. dr hab. med. Walentyna Balwierz, kierownik oddziału onkologii i hematologii w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Prokocimiu i małopolski konsultant wojewódzki w tej dziedzinie.

O to, dlaczego małych pacjentów w Bronowicach jest tak niewielu i co musi się stać, żeby z protonoterapii skorzystało ich więcej, pytamy dr. n. med. Krzysztofa Małeckiego, kierownika zakładu radioterapii szpitala w Prokocimiu, którego zespół odpowiada za kwalifikację dzieci do leczenia przy użyciu cyklotronu.

W trakcie budowy wartego 250 mln zł Centrum Cyklotronowego terapia protonową wiązką była przedstawiana w kategoriach wyjątkowo skutecznego sposobu leczenia raka, szczególnie u dzieci. Tymczasem w praktyce okazuje się, że przez 1,5 roku działania ośrodka skorzystało z niej tylko dwoje małych pacjentów.

Wszyscy radioterapeuci w Polsce z dużymi nadziejami czekali na uruchomienie pierwszego w kraju centrum radioterapii protonowej. Jednak oczekiwania dotyczące liczby dzieci, które miałyby być tam leczone, są zbyt wygórowane. Nie wiem, skąd wzięła się wielokrotnie powtarzana liczba 40 małych pacjentów rocznie, jacy mieliby tam trafić. Z raportu konsultanta krajowego wynika, że każdego roku w całym kraju radioterapii jest poddawanych około 90 tys. osób. W tej grupie jest jednak zaledwie 300-350 dzieci. To naprawdę niewiele. W dodatku tylko część z nich walczy z nowotworami, które zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia mogą być leczone wiązką protonową. A odpowiednie wskazanie nie oznacza jeszcze, że możemy wysłać takiego małego pacjenta do Instytutu Fizyki Jądrowej.

Dlaczego?

Ze względu na stan zdrowia tych dzieci. W ministerialnym rozporządzeniu jest mowa głównie o mięsakach tkanek miękkich i kości oraz nowotworach wymagających napromieniowania osi mózgowo-rdzeniowej. Mali pacjenci z takimi rodzajami nowotworów z reguły są po zabiegach operacyjnych i intensywnej chemioterapii, a ich zły stan zdrowia powoduje, że leczenie poza placówką medyczną jest ogromnym ryzykiem. Jeżeli prowadzimy klasyczną radioterapię fotonową w naszym ośrodku, w sytuacji kiedy dojdzie do nagłego pogorszenia stanu zdrowia, w ciągu kilku minut jesteśmy w stanie zapewnić dziecku opiekę i przetransportować je na świetnie wyposażony oddział intensywnej terapii. W Instytucie Fizyki Jądrowej nie ma takiej możliwości. IFJ nie jest przecież placówką ochrony zdrowia, nie zatrudnia personelu medycznego, nie ma również odpowiedniego sprzętu. To zresztą wyjątkowo rzadkie rozwiązanie, że sprzęt dedykowany do radioterapii protonowej jest zlokalizowany poza szpitalem, w ośrodku, który nie dysponuje zapleczem medycznym. Żeby dojechać do Bronowic, musimy pokonać 16 km, a cały proces leczenia obejmuje około 30 sesji naświetlań. Nie możemy ryzykować zdrowia i życia ciężko chorego dziecka dla potencjalnego zysku terapeutycznego, jaki może przynieść zastosowanie wiązki protonowej.

Potencjalnego zysku? Na ile, panie doktorze, terapia protonowa rzeczywiście ma przewagę nad tą klasyczną radioterapią fotonową?

Tak naprawdę nikt jeszcze nie zna odpowiedzi na to pytanie. Wiązka protonów ma swoje unikatowe cechy, dochodzi na określoną głębokość i, w przeciwieństwie do fotonów, nie przenika dalej. W efekcie obszar tkanek narażonych na promieniowanie jest mniejszy. Na ten moment wiemy na pewno, że skuteczność protonów i fotonów w niszczeniu komórek nowotworowych jest identyczna i obie metody dają takie same szanse na pokonanie choroby. Zakładamy, że ta pierwsza może być dla pacjenta bezpieczniejsza i zmniejszać ryzyko powikłań: w trakcie radioterapii i wiele lat po. Na razie to tylko nasze nadzieje, nie ma wystarczających dowodów, które by je potwierdzały. Radioterapia protonowa na całym świecie jest stosowana na szerszą skalę dopiero od niedawna i zdążyło z niej skorzystać tylko 160 tys. pacjentów, a w tej grupie ponad połowę stanowili chorzy na raka gruczołu krokowego. W ich przypadku wiemy, że wyniki leczenia i powikłania były porównywalne do tych uzyskiwanych przy zastosowaniu fotonów, a koszt wielokrotnie wyższy. To pokazuje, że protonoterapia powinna być prowadzona w sposób przemyślany. Najlepiej w ramach badań klinicznych, porównujących jej skuteczność z innymi technikami radioterapii.

Nie ma jednak wątpliwości, że protony pozwalają oszczędzić więcej zdrowych tkanek.

Tak, nie jest jednak prawdą, że tych niezaatakowanych przez nowotwór nie uszkadzają wcale. Żeby dojść do guza, wiązka protonowa musi przejść przez zdrową tkankę i na całej swojej drodze wywołuje reakcję, podobnie jak fotony. Przypuszczamy, że u dzieci, które generalnie mają większą szansą na skuteczne wyleczenia nowotworu i dłuższe życie, mniejsza dawka i obszar napromieniania mogą pomóc w ograniczeniu skutków ubocznych. Nie należy jednak mówić o radioterapii protonowej w kategoriach panaceum na raka. Jej zastosowanie może przynieść korzyści, ale wcale nie musi. Co więcej, znamy również przykłady niespodziewanych powikłań wywołanych takim promieniowaniem, z którymi nie spotykamy się w przypadku radioterapii fotonowej, a których przyczyny dok