Prof. Ryszard Lauterbach o magicznej chwili narodzin człowieka

Wzrusza się pan czasem?

Zawsze się wzruszamy, kiedy przyjmujemy na świat małego, nowego człowieka. To wzruszenie czasem bardzo szybko musi ustąpić miejsca naszej interwencji. Ale jeśli stan dziecka jej pilnie nie wymaga, jeśli ono płacze, krzyczy, cieszy się z przyjścia na świat, ta magiczna chwila tuż po narodzinach trwa trochę dłużej. Pokazujemy mamie, jak dotykać, przytulać, czuć to dziecko - już na zewnątrz jej ciała.

Pan powiedział: dziecko cieszy się z przyjścia na świat. A ja tak sobie myślę, że w istocie narodziny muszą być traumatycznym przeżyciem.
Przypomniało mi się chińskie przysłowie, które mówi: rodzimy się mokrzy i nadzy, a potem już sprawy przybierają coraz gorszy obrót. Podczas narodzin dziecka czujemy niesamowicie dużo emocji, radości, nadziei. Rodzi się nowe życie. Jednak ten nowy człowiek nie ma łatwo: opuszcza ciepłe i bezpieczne łono matki, gdzie niczego mu nie brakowało, i wita całkiem nowy świat. Z pierwszym krzykiem musi się nauczyć oddychać. Z pierwszą kroplą mleka matki - jeść. Jeśli dziecko przyszło na świat za wcześnie, zwykle nie jest na to gotowe.

Czego mu brakuje?
Dojrzałości niemal wszystkich narządów, na czele z mózgiem, płucami i przewodem pokarmowym. Ratujemy tu dzieci, które ważą 500, 600, 700 gramów. 40 lat temu, gdy zaczynałem pracę, nie miałyby najmniejszych szans na przeżycie. To są maluszki, które nie mają jeszcze ani jednego pęcherzyka płucnego (bo one rozwijają się dopiero po 30 tygodniu ciąży). Ich płucka są takimi prymitywnymi jamami, które nie mają nic wspólnego z prawdziwymi płucami, a przez które, jakimś cudem, dochodzi do wymiany gazowej. Jednak bardzo często musimy pomóc wcześniakowi oddychać, podłączając go do respiratora. Drugi największy problem to układ trawienny. Kompletnie nieprzygotowany do przyjmowania pokarmu.

Człowiek, który wita świat, z pierwszym krzykiem musi nauczyć się oddychać, z pierwszą kroplą mleka matki - jeść

Po urodzeniu staramy się uaktywniać przewód pokarmowy, stymulować go, podając pokarm matki - bo w mleku są niezwykle ważne składniki, niezbędne dla prawidłowego rozwoju dziecka, chroniące je przed infekcjami. Ale taki maluszek jest w stanie zjeść tego pokarmu na początek zaledwie kilka kropel, kilka mililitrów. Całą resztę musimy podawać mu dożylnie. W tym sztucznym, dożylnie podawanym pokarmie musi się znajdować to wszystko, co dziecko powinno w tym czasie otrzymywać przez łożysko. Staramy się naśladować ludzki organizm, ale - przynajmniej na razie - daleko nam do precyzji natury.

Nasz organizm jest mądrzejszy niż my sami?
To jest wielka tajemnica życia. I w takim miejscu, gdzie rodzi się życie, czuć to chyba najbardziej. Cud życia, cud tej niesamowitej regulacji natury. Ale z drugiej strony, proszę pamiętać, na tym oddziale jestem też często świadkiem nieudanej regulacji natury, która prowadzi do nieszczęścia, do tragedii, do wad wrodzonych, zaburzeń chromosomalnych, do śmierci. To wszystko mamy tu w jednym miejscu: i to szczęście wynikające z urodzenia dziecka, któremu przekazuje się wszystko, co najlepsze, i dramaty wynikające z tego, że dziecko nie ma szans na przeżycie. Bo ma takie wady, że rodzi się, ale wiemy, że za chwilę odejdzie.

Co wtedy?
Staramy się stworzyć rodzicom takie warunki, by jak najspokojniej, w nastroju wyciszenia mogli się pożegnać z tym dzieckiem. Próbujemy pozwolić im odciąć się w tej dramatycznej chwili od całej reszty świata. Jeśli chcą, żebyśmy towarzyszyli im przy śmierci dziecka - jesteśmy. Jeśli wolą przeżyć to w samotności - umożliwiamy im to. Jesteśmy w stanie przewidzieć, kiedy takie chore, uszkodzone dziecko odejdzie, więc wcześniej przygotowujemy na to rodziców, otaczamy ich opieką - ale nienachalną, delikatną.

Nigdy nie stosujemy uporczywej terapii. Jeśli dziecko ma ciężkie wady genetyczne czy morfologiczne, jeśli wiemy, że to kwestia godziny, kilku godzin, czasem kilku dni - w takiej sytuacji nie podejmujemy działań resuscytacyjnych. Bo to byłby przykład uporczywej terapii, dającej ból i cierpienie, która i tak zakończyłaby się śmiercią.

Zdarza się, że rodzice nie przyjmują tego do wiadomości, błagają, żebyście ratowali dziecko mimo wszystko?
Oczywiście, że tak. Przecież śmierć własnego dziecka to najgorsze, co może się w życiu wydarzyć. Pojawiają się bunt, wyparcie, złość. Ale po to rozmawiamy z rodzicami, przygotowujemy ich. I powiem pani, że ostatecznie rodzice dzieci, które odeszły, bardzo często dziękują nam za te ostatnie chwile. Podziwiam ich za to, że potrafią wznieść się ponad swoje cierpienie, swoją stratę.

Może w cierpieniu łatwiej dostrzec czyjąś troskę?
Być może człowiek cierpiący czasem widzi więcej. O ile uda mu się zaakceptować stratę. Po to są te nasze rozmowy z rodzinami. Rozmawiamy z nimi zarówno my, lekarze i pielęgniarki, jak i osoby szczególnie do takich rozmów przygotowane - psychologowie zatrudnieni na naszym oddziale. Nie wyobrażam sobie pracy bez ich pomocy.

Pomagają rodzicom dzieci, które umierają, ale pomagają też tym, które ratujemy, a które ważą po urodzeniu kilkaset gramów, a więc mają przez sobą długi czas terapii i niepewności. Takie dzieci muszą u nas przebywać na oddziale kilka miesięcy, czasem rok i dłużej. Trzeba przygotować rodziców na to, żeby byli cierpliwi. I dać im nadzieję. Stąd również te wszystkie zdjęcia uratowanych wcześniaków na naszych korytarzach. Żeby dać rodzicom więcej nadziei. A przecież stan psychiczny rodziców, przede wszystkim matki, oddziałuje na dziecko.

Prof. Antoni Kępiński już pod koniec lat sześćdziesiątych (w czasach, gdy dziecko odbierało się od matki tuż po porodzie, kiedy noworodki leżały na osobnych salach, kiedy nie było jeszcze naukowych dowodów na to, że dotyk rodziców jest tak ważny) sugerował, że taki noworodek, a zwłaszcza wcześniak, niekoniecznie reaguje na kolory, światło, dźwięki, ale najmocniej odczuwa stan psychiczny matki i się z nim identyfikuje - tak jak to czynił przez kilka miesięcy przed urodzeniem się. Proszę teraz wyobrazić sobie, że rodzi pani dziecko ważące 800 gramów. Co pani czuje?

Strach.
Tak. Od razu zastanawia się pani nad szansami przeżycia swojego dziecka. Jest pani zdenerwowana, zaniepokojona. A pani dziecko również to odczuwa i odbiera jako zagrożenie. Musimy więc - dla dobra pani, ale przede wszystkim naszego pacjenta, tego maluszka - starać się panią uspokoić, dodać otuchy, nadziei.

Rozumiem, że stres matki wpływa na dziecko nieurodzone - te wszystkie hormony stresu przenikają przez łożysko do dziecka. Ale w jaki sposób stres matki wpływa na dziecko, gdy organizmy nie są już połączone? I to u małego dziecka, które intelektualnie jest jak ameba.
Ameba? Nic podobnego! To dziecko ma doskonały kontakt z matką, świetnie ją czuje, identyfikuje jej stany. I my to jesteśmy w stanie dokładnie zmierzyć. Widzimy zmiany w zapisie akcji serca takiego maluszka, jego fal mózgowych, w poziomie glukozy - mierzymy, jak stres matki na niego oddziałuje. Czasem stan dziecka się pogarsza, a my szukamy przyczyn w zakażeniu, bólu, braku wystarczającej ilości pokarmu. A przyczyna leży zupełnie gdzie indziej - w przerażeniu mamy.

Mierzycie wpływ stresu matki na dziecko, ale czy potraficie to wytłumaczyć?
Naukowo nie. Jeszcze nie. Ale proszę pamiętać: to, że nauka nie potrafi czegoś wytłumaczyć, nie znaczy, że to coś nie istnieje - choć pewnych naukowców cechuje ten rodzaj arogancji w myśleniu. Według mnie - bezpodstawnej. Kiedyś też nie potrafiliśmy wytłumaczyć wielu zjawisk, o których teraz potrafimy już mówić naukowym językiem.

Einstein powiedział, że odkrycie powstaje w ten sposób, że wszyscy wiedzą, że czegoś nie da się zrobić, aż przychodzi jeden, który o tym nie wie. I to robi. My dziś nie potrafimy wytłumaczyć przekazu telepatycznego, a ilu z nas go doświadczyło? I jak to możliwe, że niektórzy ludzie mogą przekazywać sobie myśli przez najgrubsze betonowe ściany, które hamują przenikanie promieni elektromagnetycznych?

Czasem stan dziecka się pogarsza, a my szukamy przyczyny w zakażeniu, bólu. A ona leży zupełnie gdzie indziej - w przerażeniu mamy

Podobnie nie potrafimy naukowo wytłumaczyć, jak aura niepokoju wokół matki może przenikać do dziecka, ale obserwujemy to. Okazuje się, że ten kontakt, który przez kilka miesięcy jest tak bliski, a który nagle zostaje przerwany porodem - on wciąż, w pewnym stopniu, istnieje. Osłabia się w momencie, kiedy matka jest oddalona od dziecka, ale kiedy jest blisko, zacieśnia się, i my to widzimy.

Potrafimy zaobserwować efekt tego u dziecka, choć to są sprawy, które dzieją się poza naszymi możliwościami percepcji i pomiaru.

Dlatego chcecie, żeby matka była blisko dziecka? Namawiacie zawsze mamy pacjentów, żeby spędzały tu jak najwięcej czasu.
Sam fakt dotykania dziecka, przytulania działa ochronnie na ośrodkowy układ nerwowy, czyli na nasz najważniejszy organ - mózg. Jeśli dziecko jest głaskane, pieszczone, w mózgu - zarówno mamy, jak i dziecka - zwiększa się wydzielane ważnych substancji, m.in. oksytocyny i prolaktyny. Nazwijmy je hormonami miłości, bo one pomagają utrwalić więzi. Z kolei te matczyne pieszczoty hamują uwalnianie w organizmie maluszka hormonu stresu, czyli kortyzolu, którego wysokie stężenie wpływa niekorzystnie na rozwój niektórych części mózgu. Co więcej, delikatny dotyk matki zmniejsza efekty uboczne sterydów, które musimy podawać matkom zagrożonym przedwczesnym porodem. Wiemy to z doświadczeń przeprowadzanych na zwierzętach.

Naukowcy badali w tym celu szczury, myszy, króliki. Jeśli matka zajmuje się zwierzątkiem; jeśli je przytula, pociera, dotyka, wszystko jest w porządku, mózg rozwija się prawidłowo. Ale jeśli przetniemy kontakt między matką a jej małym, zwierzęcym potomstwem, może dochodzić u niego do niekorzystnych zmian destrukcyjnych w mózgu, zwłaszcza w rejonie hipokampa i układu limbicznego, który odpowiada za emocje i procesy uczenia. Amerykański poeta William Ross Wallace już sto lat temu twierdził, że „ręka, która porusza kołyską, rządzi światem”.

Piękne, prawda? A jakie mądre. Dlatego czasem walczę o to, żebyśmy mogli opiekować się tymi maleństwami w jak najlepszych warunkach. Gdy występują okoliczności, które utrudniają nam realizację tej opieki, potrafię być agresywny wobec ludzi, którzy nam - lekarzom i wszystkim pracownikom oddziału - przeszkadzają.

Kto przeszkadza?
Przede wszystkim urzędnicy, którzy nie mają pojęcia o tym, o czym decydują i w czym udają ekspertów. Bo jeśli ktoś podejmuje decyzję, żeby o 60 procent zmniejszyć finansowanie intensywnej terapii dla noworodków - a w 2017 taki kontrowersyjny pomysł, przeciw któremu protestowaliśmy, się pojawił - to według mnie, taka osoba powinna być wyłączona z decyzyjności.

Bo nie ma pojęcia, o czym mówi. Nie ma pojęcia, jak ta decyzja może wpłynąć na przyszłość. Zaniedbania w pierwszych dwóch-trzech tygodniach życia mogą być trwałe; następstwa będą się ujawniać w całym dorosłym życiu. I potem ci pacjenci będą wymagać rehabilitacji, różnych działań terapeutycznych. Oszczędzanie na tych kruszynkach skończy się zatem tym, że więcej będziemy wydawać na ich leczenie, gdy urosną. Dam prosty przykład ze świata małpek: jeśli w pierwszych trzech tygodniach życia zabierze się im znaczą część białka z pokarmu, około 30-40 procent, a po tych trzech tygodniach zacznie się je karmić prawidłową ilością, one już nigdy nie wyrównają swojego wzrostu do tych zwierząt, które były odpowiednio karmione od urodzenia.

Nigdy! Ale jeśli małpkom zabierze się tę samą część białka z pożywienia później, w 10-12 tygodniu życia, to wtedy ich proces wzrastania na chwilę wyhamuje, ale po przywróceniu prawidłowego żywienia - krzywa wzrostowa się wyrówna i małpki urosną tak duże, jakby nigdy nie zmniejszono im ilości pokarmu.

Na co jeszcze choruje neonatologia?
Na zbyt małą ilość specjalistów. Nas po prostu jest za mało. Choć problem dotyczy całego kraju, to najniższe wskaźniki notujemy w Małopolsce. Aż dziw bierze, że nadal osiągamy jedne z najniższych wyników umieralności niemowląt w kraju.

Ale to zasługa zaangażowania kolegów neonatologów, położników i pielęgniarek. Problem niedoborów w neonatologii zaczął się kilka lat temu; ta specjalizacja była bardzo kiepsko finansowana. Teraz jest trochę lepiej, neonatologia trafiła na listę zagrożonych specjalizacji, ale tego niedoboru nie da się szybko naprawić. Poza tym urzędnicy dołożyli nam kolejny problem: opiekun specjalizacji ma teraz wpisywać wszystko do jakiegoś programu komputerowego, który kiepsko działa i wymaga mnóstwa czasochłonnej roboty.

I taka wprowadzona ostatnio i kiepsko działająca procedura zniechęca doświadczonych neonatologów, żeby brali pod swoje skrzydła młodych lekarzy. Bo zamiast leczyć czy nauczać młodych kolegów, siedzą przy komputerze. Urzędnicy zdecydowanie bardziej przywiązują nas do komputera niż do pacjenta. Ta komputeryzacja, która miała ułatwić nam pracę, odciąga nas od pacjenta.

Neonatologia jest trudną specjalizacją, narażoną coraz bardziej na działania roszczeniowe rodziców, niestety, nakręcane sztucznie przez środowisko prawnicze, a związane głównie z opieką okołoporodową. Ponadto neonatolog nie ma możliwości, by po wyjściu ze szpitala dorobić w prywatnym gabinecie - rodzice raczej pójdą z dzieckiem do pediatry niż do neonatologa. Stąd walczymy, żeby te dwie specjalizacje połączyć i stworzyć wspólną specjalizację.

Dlaczego pan wybrał neonatologię?
Właściwie przez przypadek; chciałem być pediatrą, ale w klinice neonatologii zwolniło się miejsce. I zostałem. Choć początki były trudne, dwa razy chciałem odejść.

Dlaczego?
40 lat temu neonatologia dopiero kiełkowała; dziecko, które ważyło mniej niż dwa kilogramy, miało marne szanse na przeżycie. Nie mieliśmy żadnej możliwości, żeby pomóc mu oddychać, karmić je w odpowiedni sposób. To była wówczas taka mikropediatria, w której niewiele od nas zależało; w której głównie mogliśmy to dziecko pielęgnować i czekać. Żadna nowoczesna medycyna.

A ja chciałem czegoś więcej, chciałem leczyć, być aktywny. Na przełomie lat 80. i 90. wszystko zaczęło się jednak zmieniać. Pojawiły się nowe możliwości. Zaczęliśmy z powodzeniem ratować dzieci, które wcześniej nie miały szans na życie. I to daje olbrzymią satysfakcję, która pozwala znieść różne trudności i problemy.