Pacjent w ogniu. Okrutna śmierć po pożarze w zakładzie opiekuńczym w Raciążku

Ten tragiczny pożar wybuchł w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Leczniczo-Opiekuńczym w Raciążku koło Ciechocinka w sobotę, 21 lipca, nad ranem. Nie przeżył go 85-letni pan Czesław z Torunia, cierpiący na chorobę Alzheimera i zaburzenia psychiczne. Bardzo ciężko poparzony zmarł po kilku godzinach w toruńskim szpitalu. Możliwe, że został podpalony przez współlokatora.

„Najgorszemu wrogowi”

Zakład w Raciążku ma pod opieką blisko 200 pacjentów. Wszyscy są osobami chorymi psychicznie, często ubezwłasnowolnionymi. Tragiczna noc 21 lipca była traumatycznym przeżyciem dla nich wszystkich. Śmiercią skończyła się dla pana Czesława.

- Najgorszemu wrogowi nie życzyłbym takiej śmierci - mówi wprost Mariusz Zakrzewski, dyrektor zakładu.

Pożar wybuchł w pokoju numer 55, na parterze. Ten trzyosobowy pokój zajmowało wówczas dwóch mężczyzn: 42-letni pan R., chory psychicznie z Aleksandrowa Kujawskiego, oraz wspomniany pan Czesław z Torunia. Staruszek od dłuższego czasu był już pacjentem leżącym. Tamtej nocy, czego nie wyklucza sam dyrektor zakładu, mógł zostać przypięty przez personel pasami do łóżka. Dlaczego? Może sprawiał problemy i ktoś chciał mieć po prostu święty spokój...

Jak wybuchł pożar? Tu hipotez jest kilka, o czym w dalszej części tekstu. Jedna z nich mówi o tym, że pan R. celowo dokonał podpalenia. Dyrektor Mariusz Zakrzewski dopuszcza taki scenariusz. Adwokat Daniel Kieliszek, pełnomocnik rodziny zmarłego pacjenta, do niego się wręcz skłania.

- Z moich informacji wynika, że ten mężczyzna następnie chciał podpalić pensjonariuszkę, zajmującą pokój piętro wyżej. To jej krzyki miały zaalarmować personel - mówi prawnik.

Jak było, ustalić powinni śledczy. Bezsprzecznym pozostaje, że pan Czesław przez dłuższy czas musiał krzyczeć, wzywając pomoc. Jak długo? Trudno ocenić.

- W historii naszego zakładu dotąd nie było takiej tragedii. Owszem, zdarzył się kiedyś przypadek pensjonariusza, który rozpalił ognisko na łóżku. To jednak sytuacje nieporównywalne.

Gdy personel odkrył pożar w pokoju numer 55, sam próbował go gasić. Wezwał także straż pożarną i pogotowie ratunkowe. Zająć się trzeba było też prawie 200 innymi chorymi, organizując ich ewakuację z pokojów do holu i świetlicy. Było to miedzy godziną 3.50 a 4.15 nad ranem.

„Poparzone całe ciało”

Karetki pogotowia ratunkowego zabrały do szpitali obu pacjentów z pokoju numer 55. Pan R. z lżejszymi obrażeniami trafił do szpitala w rodzinnym Aleksandrowie Kujawskim. Pan Czesław natomiast - do Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu.

- Nigdy nie zapomnę widoku dziadka i tego cierpienia - mówi pani Sylwia, wnuczka 85-latka. - Dziadziuś miał ciężko poparzone 75 procent powierzchni ciała. Tak, że w ocenie lekarzy ciężko byłoby znaleźć jakiekolwiek miejsca, z których można byłoby mu przeszczepiać skórę.

Z toruńskiej lecznicy pana Czesława mógł przetransportować do Warszawy helikopter. Stamtąd możliwy był transport karetką do Lublina, do specjalistycznej placówki, zajmującej się oparzeniami. Lekarze uprzedzali jednak, że pacjent w takim stanie może nie przeżyć nawet transportu. Mówiono o „kwestii godzin”... Krewni musieli podjąć najtrudniejszą decyzję w życiu. I podjęli: pan Czesław został w Toruniu. Podano mu morfinę dla uśmierzenia okrutnego bólu (według świadków cierpiący pacjent dosłownie wył z bólu) i otoczono ostatnią możliwą opieką.

Pan Czesław zmarł 21 lipca po południu.

„Alarm nie zadziałał”

Prawie bezpośrednio nad łóżkiem pana Czesława znajdowała się tzw. czujka, czyli element systemu przeciwpożarowego. - Powinna dać sygnał dźwiękowy do dyżurki. A gdyby nie został odebrany - spowodować alarm dźwiękowy w całym zakładzie. Tak się nie stało - przyznaje dyrektor Mariusz Zakrzewski. Dlaczego? Adwokat Daniel Kieliszek i rodzina zmarłego podejrzewają, że personel „dla świętego spokoju” mógł alarm na noc wyłączyć. Na przykład po to, by moc spokojnie samemu zapalić sobie gdzieś papieroska. Nie jest też wykluczone, że alarm był niesprawny.

- Biegły z dziedziny pożarnictwa, który był na miejscu zaraz po zdarzeniu, ustalił, że alarm nie zadziałał. To fakt bezsporny. Z zabezpieczonej w zakładzie dokumentacji wynika, że system był poddawany regularnym przeglądom technicznym. Oczywiście, będziemy sprawdzali, czy przeglądy te przeprowadzane były rzetelnie, czy też polegały tylko na „odhaczaniu” na papierze - zaznacza prokurator Mariusz Ciechanowski, szef Prokuratury Rejonowej w Aleksandrowie Kujawskim.

Wiadomo, że w lutym 2018 roku firma konserwująca system zwróciła się do dyrekcji placówki z konkretnymi zastrzeżeniami.

- Chcieli, żebyśmy wymienili przewody z trudno zapalnych na niepalne. Nie zrobiliśmy tego, bo byłoby to nieracjonalne. Przewody są pod tynkami. Pięć lat temu, czyli niedawno, remontowane były pokoje. Nie chcieliśmy rozkuwać ścian. Zresztą, przewody w pożarze nie ucierpiały - mówi dyrektor Zakrzewski.

„Pielęgniarka o wiele rzadziej”

Pożar miał miejsce 21 lipca nad ranem, czyli w sobotę. W poniedziałek śledztwo wszczęła Prokuratura Rejonowa w Aleksandrowie Kujawskim. W jakim kierunku? - Nieumyślnego spowodowania u Czesława J. ciężkich obrażeń ciała, które skutkowały jego zgonem w szpitalu w Toruniu - mówi prokurator rejonowy. - Całość czynności do przeprowadzenia powierzona została funkcjonariuszom Komendy Powiatowej Policji w Aleksandrowie.

Dyrektor Mariusz Zakrzewski zdecydował się złożyć do prokuratury osobne zawiadomienie. - Zawiadomiłem prokuraturę o podejrzeniu nieumyślnego spowodowania śmierci pacjenta przez dyżurną pielęgniarkę. Tamtej nocy, zgodnie z procedurami, miała obowiązek dokonywać obchodu oddziału co godzinę. Robiła to o wiele, wiele rzadziej - mówi.

Co dokładnie znaczy „o wiele rzadziej”, dyrektor nam nie precyzuje, choć dopytujemy. Nie wyjaśnia też, co zamiast obchodów robiła pielęgniarka. Spała? Piła kawę? Alkohol? Wyszła poza miejsce pracy? Być może sam nie wie.

- To jednak, że nie dokonywała obchodów co godzinę wynika z monitoringu, który zabezpieczyła i przejrzała policja. Kamery rejestrują m.in. obraz z korytarzy - podkreśla dyrektor.

Pielęgniarka natychmiast została zwolniona z pracy w trybie art. 52, czyli dyscyplinarnie. Przełożony nie miał okazji z nią porozmawiać ani wysłuchać jej wyjaśnień. Dlaczego? Bo jak nam przekazuje, kobieta brała czynny udział w akcji ratowniczo-gaśniczej i zaczadzona trafiła do szpitala. Jeszcze nie wróciła do zdrowia. Była bardzo doświadczoną pracownicą. Został jej rok do emerytury.

„Bo stanowi zagrożenie”

A co się stało z panem R., podejrzewanym o wywołanie pożar czy wręcz podpalenie pana Czesława? Ten chory psychicznie 42-latek trafił do zakładu w Raciążku wiosną br. Jak twierdzi dyrektor, nie sprawiał problemów. Uczestniczył w warsztatach terapii zajęciowej, brał leki, wykonywał polecenia personelu, przesypiał noce. Co takiego się stało, że nocą 21 lipca zabrał się rzekomo za podpalanie ludzi, dyrektor nie wie.

Z wiedzy rodziny pana Czesława wynika jednak, że pan R. już jakiś czas temu był agresywny, dlatego z pokoju numer 55 przeniesiono trzeciego pensjonariusza. - Teraz myślę, że to był błąd. Odizolować trzeba było agresora, a nie ofiarę - mówi pani Sylwia, wnuczka zmarłego staruszka.

Dyrektor Mariusz Zakrzewski nie wyjaśnia tej sytuacji. Twierdzi, że mając około 200 pensjonariuszy w zakładzie, musiałby dokopać się do stosownej dokumentacji. Jeśli, rzecz jasna, powstała taka na okoliczność wspominanego powyżej zajścia.

- Pan R. po pożarze trafił do aleksandrowskiego szpitala. Stamtąd, w trzeciej dobie, do szpitala psychiatrycznego w Świeciu. Ta placówka szybko zdecydowała się na jego wypis. Poinformowałem prokuraturę o tym, że człowiek, który, moim zdaniem, powinien być izolowany, zostanie wypisany. Usłyszałem, że prokuratura nic nie może zrobić, bo przecież mężczyzna ten nie ma postawionych żadnych zarzutów - relacjonuje dyrektor. - Pan R. ze Świecia wrócił do nas. Ja natychmiast jednak zdecydowałem o wypisaniu go z naszego zakładu i przekazaniu pod opiekę rodziców. Zrobiłem to dla bezpieczeństwa swoich pensjonariuszy. Innego rozwiązania nie widziałem.

Rzeczywiście, zarzutów w opisywanej sprawie nikomu jeszcze nie postawiono. Śledztwo jest w początkowej fazie.

„Pompowane powietrze”

O przyczynach pożaru śledczy na razie wypowiadać się mogą tylko hipotetycznie. Biorą pod uwagę w tym momencie każdy scenariusz: nieumyślne zaprószenie ognia, awarię urządzeń elektrycznych, ale i umyślne podpalenie.

- Niczego nie wykluczamy. Czekamy na kompleksową opinię biegłego z dziedziny pożarnictwa. Oczekujemy również wyników badań krwi zmarłego Czesława J. Próbki zostały wysłane do Akademii Medycznej w Gdańsku. Istotne będzie ustalenie, czy we krwi znajdował się tlenek węgla i w jakim stężeniu. To pozwoli biegłemu patomorfologowi ustalić w przyszłości bezpośrednią przyczynę zgonu 85-latka - wyjaśnia prokurator Mariusz Ciechanowski.

Prokurator zwraca uwagę na to, że pan Czesław leżał w pokoju na specjalnym materacu przeciwodleżynowym. - Powietrze do niego pompowało nieustannie urządzenie elektryczne. Możliwe, że tlen z tego urządzenia podsycił ogień i w ten sposób rozwinął się pożar. To jednak tylko jedna z hipotez - zaznacza.

Na pewno uzbroić się trzeba tutaj w cierpliwość i poczekać na kompleksową opinię biegłego z dziedziny pożarnictwa.

„Dlaczego nikt nie słyszał?”

Rodzina zmarłego torunianina mnoży pytania. Nie może otrząsnąć się z szoku, ale i niedowierzania.

- Każdy, komu przyszło umieszczać członka rodziny, cierpiącego na chorobę Alzheimera, w jakiejś placówce, wie, jak trudno podjąć taką decyzję. Zawierzyliśmy zakładowi w Raciążku jako temu bezpiecznemu, z profesjonalną kadrą, po prostu dobremu - podkreśla pani Sylwia. - Po tym, co się wydarzyło, wiemy już, że wybraliśmy źle. I obciąża to nasze sumienie. Tak o tym myślimy...

Dlaczego nikt w środku nocy nie słyszał krzyczącego pana Czesława? Czy był przypięty na noc pasami, wbrew standardom? Jeśli tak, to dlaczego? Gdzie był w nocy personel? Czy był w wystarczającej liczbie? Dlaczego nie zadziałał alarm? Jeśli został wyłączony, to przez kogo i dlaczego? Jeśli system był niesprawny, to od kiedy i kto do tego dopuścił?

- Pytań rodzi się więcej. Także o prawidłowość nadzoru nad personelem w tym zakładzie - podkreśla adwokat Daniel Kieliszek. - Dopuszczająca się zaniedbań jedna pracownica ma przecież przełożonych.

Dyrektor Mariusz Zakrzewski zapewnia, że nie ucieka od odpowiedzialności. Na razie współpracuje z policją, niczego nie ukrywa (tak zapewnia) i nie zapomina.

- W historii naszego zakładu dotąd nie było takiej tragedii. Owszem, zdarzył się kiedyś przypadek pensjonariusza, który rozpalił ognisko na łóżku. To jednak sytuacje nieporównywalne. Lipcowy pożar to tragedia dla rodzin oby pensjonariuszy, ale i całego zakładu. Część personelu jest w takiej traumie, że musi korzystać z pomocy psychologicznej - kończy dyrektor.

Dodajmy, że Mariuszowi Zakrzewskiemu trudno odmówić doświadczenia. W Raciążku pracuje od 1999 roku. Przeszedł wszystkie szczeble zakładowej hierarchii: od opiekuna pensjonariuszy, przez pracownika administracji po dyrektora. Jest nim od marca ubiegłego roku.

„Wynik braku nadzoru”

Rodzina zmarłego 85-latka nie chce, by winą za tragedię obarczać wyłącznie chorego pana R. czy pielęgniarkę. - Ten dramat to najwyraźniej wynik większych zaniedbań i braku nadzoru - nie kryje opinii bliskich pana Czesława pani Sylwia, wnuczka.