Dr. Piotr Gałkin: Jeżeli lekarzom na co dzień chce się leczyć, to również chce im się podjąć trud przygotowania dawców narządów

Zacznijmy ogólnie, od polskich lekarzy... Umiejętności mają. Sprzęt też. Więc chyba od wrażliwości lekarza zależy, czy rodzina pacjenta na przeszczep się zgodzi, czy będzie co przeszczepiać. Od wrażliwości, ale i od umiejętności rozmowy...
W Polsce nie potrzebujemy zgody rodziny. Nie ma takiego prawnego obowiązku. Każdy kto sprzeciwia się pobraniu swoich narządów po śmierci, może to wpisać do Centralnego Rejestru Sprzeciwów. Jeśli tego nie zrobi uznajemy, że jest domniemana zgoda na pobranie komórek, tkanek lub narządów tego pacjenta - oczywiście już po jego śmierci. Bo musimy sobie zdawać sprawę, że pobieranie narządów dzielimy na przypadki, gdzie dawcą jest osoba zmarła lub osoba żywa. Żywy dawca może zdecydować się oddać komuś nerkę, segment wątroby lub na przykład szpik.

Wróćmy do tej pierwszej grupy dawców. Bo przecież od takich poobieracie Państwo narządy w szpitalu wojewódzkim...

Jeśli nie ma takiej osoby wpisanej do rejestru sprzeciwów, to uznajemy, że mamy domniemaną zgodę. Ale my tę zgodę weryfikujemy również u rodziny. Rozmową. Pytamy, czy ich bliski za życia nie zastrzegał w rozmowie, że nie chce być dawcą. Ale nie oczekujemy zgody rodziny. Pytamy tylko, czy dawca potencjalny nie sprzeciwiał się temu.

Często się słyszy od lekarzy, którzy zajmują się właśnie transplantologią, że jednak bardzo zwracają uwagę na poglądy rodziny, na to, co czują bliscy dawcy.
Oczywiście. W sytuacji, gdy mamy do czynienia z tragedią, jaką jest nieuchronny koniec życia czy brak pomyślności co do rokowania czy leczenia, trudno nie uwzględniać rodziny. Rodziny, która tak naprawdę i choruje razem z pacjentem, i cierpi razem z pacjentem.

Jak to zrobić dobrze?
To jest kwestia sposobu, w jaki prowadzimy rozmowę. Zawsze zaczynamy od wytłumaczenia sytuacji. Bardzo jasnego, klarownego, popartego badaniami, naszym doświadczeniem, wynikami, konsultacjami zewnętrznymi. Po to, by rodzina nie miała wątpliwości, że to jest tylko opinia jednego lekarza. Ważne jest, by powiedzieć rodzinie, w którym miejscu jesteśmy i jaka jest sytuacja danego pacjenta, jakie są rokowania i co dalej będzie następowało. To podobne postępowanie do tego, jakie przeprowadzamy przy opisaniu protokołów, kiedy dalsze leczenie ma znamiona terapii daremnej i w obecnym świecie jest uważane jako błąd w sztuce lekarskiej. Wtedy również po poinformowaniu rodziny musimy podjąć odpowiednie kroki, które społecznie często są uznawane jako dosyć dramatyczne, wymagające dużego zastanowienia się. W sytuacji, gdy wiemy, że dalsze leczenie nie przyniesie oczekiwanych skutków i wysuwamy podejrzenie, że u pacjenta nastąpiła już śmierć mózgowa, jeszcze przed jej orzeczeniem staramy się poinformować o wszystkim jego najbliższych. Dopiero potem możemy przeprowadzić u niego cały protokół badań, testów, wszystkich prób, które doprowadzą do tego, że mimo że na monitorach widoczne są zapisy akcji serca, porusza się klatka piersiowa dzięki wentylacji przez respirator, utrzymujemy prawidłową ciepłotę , czyli sztucznie są podtrzymywane funkcje życiowe, że - mimo tych wszystkich oznak - komisja uzna pacjenta za zmarłego.

Trzeba być dobrym psychologiem, żeby takie rozmowy prowadzić.

Myślę, że trzeba mieć dużo wrażliwości, dużo zrozumienia dla cierpienia rodziny. Trzeba umieć dotrzeć do tej rodziny czy najbliższych. Tak, żeby oni bardzo jasno zrozumieli, co faktycznie się dzieje z pacjentem. My nie jesteśmy psychologami. Ale na co dzień zajmujemy się pacjentami w stanach krytycznych i codziennie przeprowadzamy rozmowy bardzo trudne. Niezależnie od tego czy dany pacjent może być dawcą, czy nie, takie rozmowy są konieczne prawie codziennie. Nasz oddział to bardzo trudne miejsce. Leczymy pacjentów w stanach krytycznych. I mimo że dajemy z siebie wszystko - udaje nam się uratować zaledwie około 50 proc. z nich. Na te trudne rozmowy próbujemy znaleźć specjalne miejsce na oddziale, gdzie będzie można je prowadzić w komfortowych warunkach, przyjaznych dla rodziny. Bo czasami rodzina, która stoi na korytarzu i otrzymuje złe informacje w pośpiechu, absolutnie ich nie przyjmie. Więc może nie trzeba być psychologiem, ale trzeba wykazać dużo wrażliwości i dużo umiejętności komunikacji z rodziną, żeby nie powodować tej bariery na samym początku.

No i podobno lekarzom musi się po prostu chcieć to robić. Tak mówił mi kiedyś pewien lekarz - że czasem lekarzom po prostu się nie chce... Bo procedury, bo rozmowy, bo tyle pracy przy tym, by zmarły pacjent stał się dawcą narządów dla tych, którzy dzięki temu mają szansę na przeżycie.
Absolutnie nie zgadzam się z wersją, że lekarzom się nie chce. Chylę czoło wobec wszystkich moich współpracowników w oddziale, którym zawsze się chce. Nie tylko chce się rozmawiać. Chce się leczyć na co dzień, chce się podnosić kwalifikacje, chce się zostawać po godzinach, chce się poświęcić absolutnie wszystkie siły po to, by każdego z naszych pacjentów uratować. Jeżeli lekarzom chce się leczyć na co dzień, to również chce im się podjąć trud przygotowania dawców narządów. To jest leczenie tych pacjentów, którzy nie leczą się w naszym oddziale, ale którzy są w sytuacji krytycznej i czekają na szansę jaką daje przeszczep. Jeżeli nie przygotujemy dawców narządów, nie przeprowadzimy tej całej procedury, czy nie uzyskamy akceptacji rodziny, nie poprowadzimy tego pacjenta, którego w momencie, kiedy komisja stwierdzi zgon, uznajemy za zmarłego, to nic z tego nie będzie. Inny chory nie dostanie szansy. Dlatego, jeśli kończymy leczenie pacjenta, którego uznajemy za zmarłego, to prowadzimy dalej podtrzymanie życia narządów po to, by one w jak najlepszej kondycji trafiły do oczekujących na nie. My tych ludzi nie widzimy. Ale oni są, żyją wśród nas. I są w stanie krytycznym. I bez naszej pomocy oni nie mają szans na dalsze życie lub na życie w normalnych warunkach. Przygotowując dawcę, tak naprawdę też zajmujemy się leczeniem. Tylko leczeniem pacjentów, którzy chodzą wśród nas i czekają na przeszczep. Żeby uratować pięciu pacjentów oddziału intensywnej terapii, trzeba podjąć olbrzymi trud, wysiłek naprawdę olbrzymiej liczby pielęgniarek, lekarzy, personelu pomocniczego, olbrzymiej liczby sprzętów, nakładów finansowych, czasu. Ale proszę zobaczyć - gdy poprowadzimy przygotowanie pobrania narządów od jednego dawcy, to jesteśmy w stanie od niego jednego pobrać serce, płuca, wątrobę, rogówki, czy dwie nerki, które trafiają do dwóch oddzielnych pacjentów. Czyli przygotowując tego jednego dawcę jesteśmy w stanie pomóc wielu osobom. I my dzięki temu jednemu przygotowaniu, które trwa kilka dni jesteśmy w stanie wyleczyć pięć osób z chorób tak naprawdę śmiertelnych. Pomimo wysiłku otrzymujemy ogromny efekt. Dlatego współpracownicy bardzo chętnie go podejmują. I z dużą nadzieją, że uda im się pomóc w wyleczeniu tych pacjentów. Oczywiście to tylko część pracy potrzebnej do ostatecznego sukcesu. Bo przecież tutaj tylko pobieramy narządy, a potem jest jeszcze cały wysiłek koordynatorów Poltransplantu, lekarzy i pielęgniarek w innych szpitalach. Mimo wielu problemów, które wynikają po drodze, próbujemy pomóc.

Jakie to problemy?

Pierwszy to ten problem komunikacyjny - czyli przeprowadzenia rozmowy z bliskimi dawcy. Dalsze to szybkie przeprowadzenie wielu badań często niedostępnych w naszej placówce, a niezbędnych do określenia przydatności narządów do przeszczepienia. Spotykamy się z dużą pomocą personelu wielu placówek medycznych Białegostoku, za co bardzo dziękuję. Musimy przeorganizować pracę personelu tak, aby część osób mogła skupić się na opiece nad potencjalnym dawcą nie zaniedbując pozostałych pacjentów. Walczymy z czasem, bo podtrzymanie prawidłowej funkcji narządów jest trudne i ograniczone. Ale główny problem zaczyna się dużo wcześniej w postaci podjęcia idei, że jeżeli umiera człowiek i nie możemy go uratować, to przygotowując procedurę pobrania narządów jesteśmy w stanie pomóc innym pacjentom.

U Was zawsze pojawia się ten pomysł?

Rozpoczynając pracę z moim zespołem dwa lata temu, zakładaliśmy sobie bardzo ambitne cele. Między innymi chcieliśmy uruchomić procedury przygotowania do pobrania narządów od osób zmarłych - po wielu latach braku przygotowań takich pacjentów. Wiedzieliśmy, że zdarzają nam się pacjenci, u których należy podjąć taką próbę. Po wielu szkoleniach, ale nie mając do tego tak naprawdę wszystkich narzędzi, które powinny być dostępne, uznaliśmy, że rozpoczniemy procedurę aby rozpoznać bariery, które trzeba jeszcze pokonać. Okazało się za pierwszym razem - olbrzymim wysiłkiem moich kolegów - przebrnęliśmy przez procedury do samego końca. W niektórych momentach okazywało się na przykład, że są techniczne problemy związane w wykonaniem jakichś badań, że niektórych badań nie można wykonać w naszym szpitalu, trzeba je robić na zewnątrz. Ale udało się. I ten pierwszy sukces dodał nam „wiatru w skrzydła”.

Dwa lata temu? Co się wydarzyło dwa lata temu?

Podjąłem się prowadzenia Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii - powiększonego o pięć kolejnych stanowisk. Uznaliśmy z zespołem, że mając do dyspozycji nowoczesny oddział i możliwości sprzętowe, jesteśmy w stanie stawić czoła kolejnym wyzwaniom.

O pierwszym sukcesie już Pan kilka słów powiedział. Były kolejne?

Liczby może nie są oszałamiające, ale to dopiero początek. W zeszłym roku udało nam się przygotować i doprowadzić do pobrania narządów od dwóch dawców. To był ostatni kwartał ubiegłego roku i były to pobrania wielonarządowe, czyli takie, które ratują życie kilku osób. W tym roku udało nam się przygotować już jedno pobranie - również wielonarządowe. Nabieramy doświadczenia i w rozmowie z rodzinami, i w przygotowaniu wszystkich spraw technicznych, i w wykonywaniu wszystkich niezbędnych specjalistycznych badań, które czasami są nieosiągalne w naszym szpitalu. Pozostaje poza naszą jurysdykcją odnalezienie możliwości przygotowania pobrania narządów od pacjentów, którzy mogą być do tego zakwalifikowani. Procedury, o których rozmawiamy, dotyczyły pacjentów, którzy zmarli w Oddziale Intensywnej Terapii. Pacjenci po tragicznych wypadkach z nieodwracalnymi uszkodzeniami mózgu trafiają do różnych jednostek służby zdrowia. Ważne jest, by lekarze w regionie mieli świadomość procedur transplantacyjnych i wiedzieli o ośrodkach kompetentnych do ich prowadzenia. Informacja powinna dotrzeć do wielu miejsc, na przykład oddziałów udarowych czy szpitalnych oddziałów ratunkowych, gdzie trafiają pacjenci z objawami śmierci mózgu. Obecnie posługujemy się uznaną na świecie definicją śmierci mózgu.

Kiedyś było inaczej...

Kiedyś było inaczej. Klasyczna definicja śmierci człowieka funkcjonująca przez wiele wieków opierała się o nieodwracalne zatrzymanie oddychania i krążenia krwi. Postęp medycyny i możliwości techniczne spowodowały, że ówczesna definicja była niewystarczająca. W 1968 roku Światowe Stowarzyszenie Lekarzy w deklaracji z Sydney przyjęło definicję śmierci mózgowej zastępującej śmierć „z ustania czynności serca”. W Polsce definicję śmierci mózgu wprowadzono 1 lipca 1984 roku Komunikatem Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Jeszcze wolniej zmienia się świadomość społeczeństwa. Orzekanie o śmierci mózgowej opisane jest bardzo szczegółowo w obowiązującym Obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu. Wszyscy lekarze są zobowiązani do precyzyjnego przestrzegania tych kryteriów.

To dlatego, że tak bardzo rozwinęła się medycyna. Dzięki temu lekarze mogą dłużej podtrzymać funkcje życiowe pacjenta.

Tak. Jest to związane z tym, że dysponujemy obecnie całym arsenałem narzędzi, sprzętów i technologii, które umożliwiają podtrzymanie lub zastąpieniu funkcji poszczególnych narządów - mówimy o krążeniu, o oddychaniu, funkcji nerek, częściowo wątroby, o regulacji endokrynologicznej, termicznej, czy wyrównywaniu zaburzeń, które następują w trakcie choroby pacjenta. Nasz oddział wyposażony jest w najwyższej klasy respiratory, aparaty do terapii nerkozastępczych. Jesteśmy w trakcie organizacji Regionalnego Centrum Leczenia Ciężkich Niewydolności Oddechowych z terapią pozaustrojową ECMO, co pozwoli na całkowite czasowe zastąpienie funkcji płuc. Najbliższy taki ośrodek znajduje się w Lublinie. To pokazuje, jak duży jest arsenał możliwości podtrzymywania funkcji życiowych przy pomocy sprzętów zastępujących poszczególne narządy.

Bardzo mocno trzeba było przeorganizować pracę tego oddziału?

Myślę, że to nie wymagało dużego przeorganizowania pracy, tylko dużego zaangażowania. Ponieważ prowadzenie procedur transplantacyjnych to wysiłek często większy niż leczenie pacjenta. To pilnowanie wszelkich parametrów dosłownie co 15 minut, wyrównywanie wszelkich zaburzeń, z którymi organizm sobie już nie radzi. Mimo że pacjenta uznajemy za zmarłego i nie prowadzimy już leczenia, to podtrzymanie wszystkich funkcji narządów, pilnowanie, żeby były w jak najlepszej kondycji do momentu przeszczepienia wymaga często większego wysiłku niż leczenie pacjenta. Natomiast wszystko to jest w zasięgu naszej wiedzy, możliwości sprzętowych. No i przede wszystkim możliwe dzięki zaangażowaniu całego personelu.

Jeśli inne oddziały, inne szpitale będą informować Was, że mają pacjenta z podejrzeniem śmierci mózgowej, to jesteście w stanie go przyjąć?

Oczywiście w ramach wolnych miejsc w oddziale - tak, jesteśmy w stanie przyjąć takich pacjentów. Oferujemy taką pomoc, konsultacje. Oddział jest czynny non-stop, lekarze dyżurni są do dyspozycji. Jeżeli są jakiekolwiek wątpliwości co do możliwości podjęcia takiego przygotowania - bardzo prosimy o bezpośredni kontakt.

Czy obecnie się kontaktują?

Równolegle działa szpital uniwersytecki, który prowadzi takie procedury od wielu lat. Być może tam kierują się koledzy z pytaniami. Zdaję sobie sprawę, że mniejsze ośrodki spotykają się z wieloma ograniczeniami. Sądzę, że świadomość społeczeństwa powoli się odradza. Po spadku liczby przeszczepów, który miał miejsce wiele lat temu, po dużej aferze z niesłusznymi oskarżeniem lekarzy o czerpanie korzyści finansowych, pacjenci i ich rodziny coraz więcej wiedzą o znaczeniu transplantologii.

Jest lepiej niż było. Ale potrzeby są jeszcze większe?
Tak, potrzeby w Polsce w stosunku do tego, co wspólnie z wieloma szpitalami realizujemy, są o wiele większe. Kolejki pacjentów oczekujących na przeszczepy ciągle się wydłużają. Bardzo prężnie działają koledzy w szpitalu uniwersyteckim. Pracuje tam wiele osób z doświadczeniem, z którego korzystamy. Bardzo chętnie nam pomagają. Właściwie wszystkie osoby zaangażowane w program transplantacji wspomagają się. Wiele wątpliwości rozwiązuje stały kontakt z Centrum Poltransplantu.

A Wam nadal się chce... Dobrze mieć takich lekarzy...

Tak, wszystko zaczyna się od chęci niesienia pomocy, determinacji, olbrzymiego zaangażowania. Niekiedy walczymy z czasem i do ostatniej chwili nie jesteśmy pewni sukcesu. Towarzyszą temu wielkie emocje. Przy naszym drugim przygotowaniu do pobrania narządów dowiedzieliśmy się, że właśnie młody człowiek w krytycznym stanie czeka na szansę na przeszczep serca. Zdążyliśmy. W środku nocy zespół transplantacyjny pobrane serce przetransportował do Warszawy. Wiemy tylko, że przeszczep się udał. To była olbrzymia satysfakcja, że mieliśmy swój wkład w uratowanie tego młodego człowieka. Przygotowaliśmy w ciągu kilkunastu godzin wszystkie badania, utrzymaliśmy funkcje narządów. I ten człowiek otrzymał serce. To są bardzo wzruszające momenty, kiedy wiemy, że w Polsce ktoś w stanie krytycznym czeka i wszystko zależy od dobrej woli i mobilizacji naprawdę olbrzymiej liczby osób. W naszym oddziale kształcą się wspaniali rezydenci (młodzi lekarze przygotowujący się do specjalizacji). Potrafią całą noc stać przy łóżku i pilnować wszystkich parametrów. Potrafią zabrać krew pacjenta, wsiąść we własny samochód, pojechać na drugi koniec miasta i poprosić o zrobienie dodatkowego badania w laboratorium. Bo bez tego nie zakwalifikujemy narządów do przeszczepu. Nie da się pominąć tego wysiłku. Może dzięki temu kolejki do przeszczepów się skrócą.