Dr Grażyna Cholewińska: Nie zwiększymy liczby testów, bo nie ma kto ich robić

Jak teraz wygląda Pani życie?

Pracuję po 12-14 godzin. Oprócz tego, że jestem aktywnym lekarzem, przy chorych, to pełnię jeszcze różne funkcje. Jestem ordynatorem oddziału szpitala, który przyjmuje pacjentów z koronawirusem. Konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chorób zakaźnych. Pełnię funkcję ekspercką w różnych komisjach i zespołach. Mam teraz pełne ręce roboty. Nie tylko tej bezpośrednio medycznej, ale i eksperckiej, opiniotwórczej. Wszystko to pochłania mój czas, wymaga wysiłku i namysłu.

Jest Pani na pierwszej linii frontu. Jak ona wygląda?

Każdy dzień jest inny, każdy przynosi nam nowe problemy do rozwiązania i nowe wyzwania trudne do przewidzenia. W tej chwili w Warszawie są dwa dedykowane podmioty lecznicze, czyli Wojewódzki Szpital Zakaźny na Woli oraz Szpital MSWiA. W tej chwili to są szpitale jednorodne, pełniące funkcję szpitali zakaźnych, które przyjmują pacjentów z podejrzeniem koronawirusa. To wymaga przekonstruowania dotychczasowego funkcjonowania szpitali, za czym idzie spory wysiłek logistyczny. Trzeba zrobić ciągi komunikacyjne tak, aby jedna ścieżka była dla wchodzących do szpitala, druga dla wychodzących. Innym szlakiem trzeba wpuszczać samochody dostawcze.

Jaka sytuacja panuje w Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym?

Akurat w moim szpitalu, na Wolskiej, tuż za portiernią rozstawiono dwa pomarańczowe namioty. Pieczę nad ich funkcjonowaniem sprawuje straż pożarna. W nich odbywa się wstępna selekcja pacjentów. Pielęgniarka daje pacjentowi ankietę, którą musi wypełnić, wpisać kontakty, gdzie przebywał w ostatnim czasie, gdzie podróżował. Musi wykazać, czy miał objawy infekcyjne, które definiują podejrzenie koronawirusa, czyli temperaturę powyżej 38 stopni, kaszel, duszności, złe samopoczucie, osłabienie. Pacjent podaje dane kontaktowe; telefon, mejl. Pielęgniarka mierzy mu temperaturę, pulsoksymetrem sprawdza dotlenienie bądź niedotlenienie organizmu. Jeżeli któreś z parametrów są zaburzone, albo jeżeli pacjent w ankiecie podał, że wrócił z Włoch czy Austrii, czy innego występowania epidemii, albo deklaruje, że kontaktował się z osobą, która ma potwierdzony test dodatni, to takiego pacjenta odpowiednią ścieżką kierujemy do izby przyjęć. W tej chwili na potrzeby izby przyjęć zostały zamienione oddziały szpitalne. Nie leżą tam pacjenci z innymi chorobami zakaźnymi. Pacjenci z namiotu są kierowani do izolatki; wchodzą osobnym wejściem. Personel medyczny – pielęgniarka, lekarz dyżurny znajdują się za szklanymi drzwiami. Na spotkanie z pacjentem ubierają się specjalną odzież ochronną. Wkładają okulary typu gogle lub maskę typu przyłbica. Do tego maseczkę na twarz ze specjalnym filtrem, który nie przepuszcza cząsteczek powietrza, mogących zawierać wirusa.

To wszystko szpitale mają, niczego nie brakuje?

Nasz szpital ma, ponieważ jest szpitalem frontowym. Gorzej ze szpitalem MSWiA, rozmawiałam z dyrektorem, który mówił, że za chwilę może mieć braki w wyposażeniu. Co się stanie za tydzień, czy dwa tygodnie, jak epidemia się już na dobre rozkręci, to nie wiadomo. Na razie odpowiedzialne organy, czyli ministerstwo, wojewodowie, samorządy, próbują we własnym zakresie robić zakupy, ale to wszystko wymaga czasu. To kwestia kilku tygodni, wszędzie obowiązują procedury, finansowe, logistyczne, a okres od zamówienia do realizacji jest długi.

Tego czasu chyba za bardzo już nie ma.

No, nie ma czasu. Stąd też małe szpitale powiatowe mogą mieć trudności.

Pani doktor, jeśli mam takie objawy jak gorączka, kaszel, duszności i przyjdę do szpitala, to zostanie mi od razu zrobiony test na koronawirusa?

Jeśli pacjent ma objawy, to bez względu na wszystko musi zostać przyjęty, zbadany przez lekarza i musi być pobrany od niego materiał do badań. Wróćmy więc do tego momentu, kiedy pacjent przyprowadzony jest do szpitalnej izolatki, gdzie czeka na lekarza i pielęgniarkę. Lekarz jeszcze raz przeprowadza dokładny wywiad, bada pacjenta, pielęgniarka pobiera wymaz z nosa i wymaz z gardła do dwóch probówek, które trafiają do laboratorium. Jeżeli pacjent ma objawy infekcji, źle się czuje, to oczywiście zostaje w szpitalu. Jeśli nie ma objawów, ale miał kontakt z kimś, u kogo potwierdzono zakażenie, to taki pacjent wraca do domu, pozostawia kontakt do siebie i jak będzie wynik, to szpital go zawiadomi. Właściwie powinien to robić sanepid, ale w tej epidemii aktywność stacji sanitarno – epidemiologicznych jest niewystarczająca.

Dlaczego?

Podczas epidemii, istotne znaczenie ma nadzór epidemiologiczny, który wynika z ustawy o zwalczaniu chorób zakaźnych z 8 grudnia 2005 roku. W ustawie tej dokładnie jest opisane, jakie działania i jakie kompetencje leżą po stronie służb sanitarno-epidemiologicznych, a jakie po stronie opieki medycznej.

W czym się te służby nie sprawdzają?

Sanepid twierdzi, że ma za mało pracowników, nie mają kompetencji, zdolności decyzyjnych. Wynika to z nieprawidłowości organizacyjnych, ponadto różne zaszłości, podległość wobec systemowych organów, bo sanepidy wojewódzkie podlegają wojewodzie, a powiatowe podlegają Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu, słowem, w tej sytuacji trudno się sanepidom odnaleźć. Zwłaszcza w mniejszych miastach, powiatowych, gminnych ośrodkach.

Pani Małgorzata Kidawa-Błońska apeluje o więcej testów, aby zwiększyć ich dostępność, bo to jest w walce z epidemią kluczowe. Na czym tu polega problem?

Blokada w testowaniu zależy od dwóch elementów. Pierwszy – od liczby zakupionych testów. Drugi – od liczby laboratoriów i cyklu technologicznego wykonania tego testu. Cykl technologiczny trwa 4-5 godzin i tego się nie przyspieszy.

Czesi zakupili testy, które już po 30 minutach dają wynik. Nie możemy takich kupić?

To są tak zwane szybkie testy a obecnie ofert handlowych na te testy jest mnóstwo. Jak pani wie, niektórzy ludzie potrafią się i na wojnie wzbogacić, prawda? Jest sporo takich firm handlowych i producentów, którzy zauważyli okazję, aby sprzedać swoje produkty. Oferują więc wszystkim wszystko. Natomiast ani Światowa Organizacja Zdrowia, ani ECDC nie rekomenduje szybkich testów w ostrej fazie infekcji. Ich swoistość i czułość wynoszą średnio około 50 procent, a czasem mniej. Czyli 50 procent to są testy fałszywie dodatnie albo fałszywie ujemne, a jako takie nie mają znaczenia w procesie diagnostycznym. Osobiście, jako praktyk uważam, że te testy nie są użyteczne w diagnozowaniu wczesnego etapu zakażenia. Aczkolwiek naciski ze strony firm są duże i być może ministerstwo je zakupi. Ja na to wpływu nie mam.

Czytam, że najbardziej wiarygodne testy są takie, których wynik znany jest dopiero po 7 dniach. Kiedy zaś u ministra Wosia stwierdzono zarażenie koronawirusem i cały rząd poddał się testom, łącznie z premierem, to już po kilku godzinach wiadomo było, że testy wyszły ujemne. Były one wiarygodne czy nie?

Są różne kategorie testów. Jeden, który wykonujemy, ma 99 procent swoistości i czułości, i tu nie ma mowy o pomyłce. Mówię o teście PCR, genetycznym, który w materiale pobranym od człowieka wykrywa DNA wirusa i to w realnym czasie, czyli w dniu pobrania. Jeśli więc stwierdzę, że w wymazie z nosa i gardła mojego pacjenta, znajduje się materiał genetyczny (DNA) należący do koronawirusa, to wiem, że ten człowiek jest zakażony i to jest wynik wiarygodny. Dodatni wynik testu można uzyskać już w pierwszych dniach infekcji. Natomiast testy, które dają wynik dodatni dopiero po siedmiu – dziesięciu dniach, to są testy serologiczne, wykrywające swoiste przeciwciała anty-SARS-Co-2. Czyli na początku infekcji one nie mają znaczenia diagnostycznego. Testy na przeciwciała będą miały znaczenie epidemiologiczne i statystyczne. Możemy sobie przebadać wszystkich mieszkańców Warszawy na przeciwciała i będziemy wiedzieć, ilu z nich było bezobjawowo zakażonych koronawirusem.

Można zwiększyć dostępność testów na koronawirusa dla ludności?

Nie ma jak ich zwiększyć, bo nie ma ich kto robić. Za mało mamy w Polsce specjalistycznych laboratoriów diagnostyki molekularnej. W tej chwili wyznaczonych laboratoriów jest około 16 w całym kraju, ale ich moce przerobowe są znikome i nie wszystkie jeszcze zaczęły pracować. Laboratorium w moim szpitalu, w Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym w Warszawie jest największe w Polsce i na dobę może wykonać 100 – 120 testów. Więcej nie da rady, bo jest trzech diagnostów laboratoryjnych, jedno urządzenie do testowania i cykl technologiczny trwa, jak już mówiłam, kilka godzin. Nie da się więc zrobić więcej. Sanepid na ul. Żelaznej ruszył już z badaniami. W PZH laboratorium zamknięto, bo okazało się, że pracownica była zakażona. Samo laboratorium też musi być specjalne, nie można tego testu zrobić amatorsko. Po pierwsze trzeba mieć wiedzę i umiejętności, po drugie laboratorium musi mieć komorę laminarną, czyli taki system, który zapewnia bezpieczeństwo pracownikom i gwarantuje żeby się nie pomieszał koronawirus z innymi wirusami. Krótko mówiąc, takie testy muszą być wykonywane w specjalnych warunkach. Polska jest nieprzygotowana do masowości wykonywania takich testów. Że już nie wspomnę o cenie, bo on rzeczywiście kosztuje około 500 złotych.

Czy ta przymusowa kwarantanna – większość ludzi nie chodzi do swoich miejsc pracy, pracuje zdalnie, zamknięte są restauracje, zakłady usługowe itd. – spełni swoje zadanie?

Tak, ona ma znaczenie. Żeby wirus się nie rozprzestrzeniał, trzeba odciąć drogi transmisji. A ponieważ zakażenie przenosi się z człowieka na człowieka, to im mniej się ludzie ze sobą kontaktują masowo, tym bardziej ta droga dla wirusa jest odcięta. Na pewno dla ogólnej epidemii, niezależnie od tego, ile tych przypadków ostatecznie w Polsce będzie, to są dobre decyzje, aby ludzie pozostali w domach.

Szczytu zachorowań jeszcze nie mamy. Może się rozpocząć, kiedy ludzie wrócą do pracy, bo kwarantanna miała dotyczyć 2 tygodni. Co wtedy?

Można się spodziewać, że w przyszłym tygodniu przybędzie nowych zakażeń wśród osób skontaktowanych z tymi ludźmi, którzy wrócili z Włoch przed dwoma tygodniami. Jak się patrzy na codzienne statystyki, to nie widać jeszcze spadku nowych zachorowań. O szczycie epidemii więc jeszcze w tej chwili nie mówimy.

Jeśli więc za tydzień wszyscy wrócą do zakładów pracy, otworzą się restauracje i wrócimy do normalnego życia, to co się stanie?

Sytuacja jest dynamiczna i trudna do przewidzenia. Decyzje trzeba zmieniać i dopasowywać do rzeczywistości. Nie wiemy, czy szkoła powinna ruszyć, czy nie ruszyć za tydzień.

Jeśli już wspomniała Pani o szkole – to czytam, że dzieci nie zarażają, nie chorują i decyzja o zamknięciu szkół była powzięta pochopnie. Jak Pani sądzi?

W tej epidemii, zarówno chińskiej jak i włoskiej mała grupa dzieci dotknięta jest COVID-19. W Polsce też się zdarzają dzieci z wirusem. To pojedyncze przypadki, najczęściej są to dzieci obcokrajowców albo rodziców, którzy przyjechali z zagranicy. Te dzieci są chronione, siedzą w domach, ale nie wiadomo, jak by było w dziecięcej populacji, gdyby normalnie chodziły do szkoły. Być może zachorowań byłoby dużo więcej – tego nie wiemy. Ale statystyki, chińskie i włoskie pokazują, że populacja dziecięca w tej epidemii ma niewielki odsetek. Koronawirus najczęściej dotyka ludzi po 60 roku życia. Młodzi ludzie chorują łagodnie, skąpo objawowo albo w ogóle bezobjawowo, a ciężko chorują ludzi starsi. Ci co zmarli w Chinach, to większość z nich miała powyżej 80 lat. No i kolejnym czynnikiem było to, że od początku objawów klinicznych do czasu udzielenia im interwencji medycznej mijało 8 dni. Czyli 8 dni pacjent siedział z objawami, zanim poszedł do lekarza. Dlatego tam tych zgonów było tak dużo.

A zgony w Polsce?

One wynikają przede wszystkim z innych chorób towarzyszących. Bezpośrednią przyczyną zgonów jest jakaś inna choroba, na przykład niewydolność serca, czy krytyczne zaostrzenie innej przewlekłej choroby.

Pan minister zdrowia Łukasz Szumowski mówi, że jest lek, który pomoże w walce z koronawirusem. To arechin, który trafi do szpitali. Jakie jest pani zdanie na temat tego leku?

Arechina to znany od dawna lek, o działaniu przedpierwotniakowym i przed 20 laty była używana do leczenia malarii. Dzisiaj stosuje się jeszcze arechinę w reumatologii. Ponieważ jest lekiem o stosunkowo dużym potencjale toksycznym, powoduje wiele działań niepożądanych, np. – uszkodzenie szpiku, uszkodzenie wątroby, powoduje niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca i nasilenie objawów psychotycznych, słowem ciężkie działania niepożądane, zaprzestano jej używania w leczeniu malarii. Teraz pojawiły się doniesienia o zastosowaniu arechiny w COVID-19, lecz nie są one poparte wynikami badań klinicznych. Pokazują jedynie, że kilku pacjentom się po arechinie poprawiło. Właściciel leku w ostatnich dniach zmienił zapis w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) i w rubryce, gdzie są wskazania do zastosowania leku, podano, że arechin jest lekiem wspomagającym w leczeniu zakażenia koronawirusem.

Co tak naprawdę kryje się za słowem „wspomagający” w leczeniu?

Dla lekarza-praktyka takiego jak ja, to nie znaczy nic. Na pewno nie jest lekiem leczącym. Na pewno nie ma działania przeciwwirusowego. Co wspomaga? – tego nie wiadomo. Na razie stosowanie arechiny jest legalne ale terapia powinna mieć charakter eksperymentu medycznego. Generalnie, w leczeniu ludzi, żeby dopuścić lek do zastosowania w jakiejś chorobie, musi być przeprowadzona seria badań klinicznych, badanie musi być zakończone i wnioski z badania klinicznego pokazują, że jest to lek skuteczny. Wtedy następuje proces rejestracyjny leku w FDA i można go stosować w konkretnej chorobie. Wracając do terapii arechiną – ona jest legalna, można ją do tego leczenia używać. Natomiast w licznych publikacjach ostatnio, wyjaśnienie na zastosowanie arechiny w leczeniu COVID-19 jest enigmatyczne, nieprecyzyjne, że właściwie nie wiadomo, na czym polegała ta skuteczność arechiny w pojedynczych przypadkach u Chińczyków. Z całą pewnością nie było tutaj badania klinicznego. Nie ma dowodów naukowych na to, że ten lek jest skuteczny wobec SARS-Co-2 . Nie ukończono do dziś żadnego badania, które by udowodniło, że lek badany zmniejsza śmiertelność w zakażeniu koronawirusem. Aczkolwiek badań rozpoczętych, dotyczących rożnych leków, jest już dziś kilkanaście.

Jaka jest prawda z lekami na HIV, bo o nich też mowa, że pomagają na koronawirus?

Prawda jest taka, że one leczą HIV, a nie leczą koronawirusa. Informacja o tym wyszła z Australii, gdzie ten lek podano pacjentom i komuś się poprawiło, podobnie jak po arechinie. Kluczowe dla terapii jest to, że aby te leki można było zastosować dzisiaj u naszych pacjentów, to trzeba traktować leczenie jako eksperyment medyczny. Sugerowane w internecie leki nie są rekomendowane ani przez WHO, ani przez ECDC. Żeby to był eksperyment medyczny, trzeba uzyskać zgodę Agencji Badań Medycznych przy ministrze zdrowia, a żeby taka zgoda była, to musi się znaleźć się ubezpieczyciel, który ubezpieczy badanie i pokryje ewentualne szkody, jakie mogą się pojawić u pacjentów w wyniku tego leczenia. A na razie, o ile mi wiadomo, żadne towarzystwo ubezpieczeniowe takiej zgody nie wydało żadnemu ośrodkowi. No i musi być świadoma zgoda pacjenta, który dostanie lek, że jest lekiem eksperymentalnym, a nie zatwierdzonym do leczenia tej choroby.

To dlaczego ministerstwo rozsyła po szpitalach te leki?

Nie udzielę pani na to pytanie odpowiedzi.

Wystarczy nam lekarzy?

Dopiero wczoraj zwróciło się do mnie ministerstwo, z zapytaniem, ile jest lekarzy chorób zakaźnych. Dane o lekarzach w naszym kraju pochodzą z kilku źródeł, a te bazy danych bardzo się między sobą różnią. Jedna baza danych o specjalizacjach lekarskich jest w Krajowym Rejestrze Lekarzy Naczelnej Izby Lekarskiej. Bazy danych są też u wojewodów, bo podmioty lecznicze muszą mieć rejestracje w urzędzie wojewódzkim, gdzie oprócz lokalizacji szpitala są wszystkie informacje o zatrudnionych pracownikach, pielęgniarkach i lekarzach. I tu jedno źródło z drugim nie pokrywa się, bo liczby są różne. Jest trzecie źródło – realne.

To znaczy?

To znaczy mogę zadzwonić do kolegów z Radomia czy Płocka i zapytać: „Ile macie u siebie zakaźników”, a oni mi odpowiedzą. Stąd mogę pani powiedzieć, że w województwie mazowieckim jest 83 lekarzy zakaźników. W tej grupie są lekarki na urlopach macierzyńskich, czyli teraz nie są aktywne. Są również lekarze emeryci, którzy pracują na pół etatu czy ćwierć etatu. W całej Polsce jest ich poniżej tysiąca. W 79 ośrodkach o specyfice leczenia chorób zakaźnych, a tyle mamy ich w Polsce, lekarzy jest zdecydowanie za mało. W ostatnich latach nie garnęli się młodzi adepci po studiach do tej specjalizacji. Parę lat temu minister zdrowia Konstanty Radziwiłł wprowadził priorytetowe specjalizacje: pediatria, oczywiście kardiologia, medycyna rodzinna. To się wiązało z wyższym wynagrodzeniem dla lekarzy, który się kształcił w tych dziedzinach. No, to wiadomo, że młodzi ludzie, rozwojowi, chcąc więcej zarabiać, wybrali te specjalizacje. Choroby zakaźne są dzisiaj specjalnością zagrożoną.

Dlaczego?

Ponieważ ponad 50 procent zakaźników skończyło już 55 lat. To ludzie, którzy za chwilę odejdą, albo już są na emeryturze, a jeszcze pracują.

Czy grozi nam zapaść służby zdrowia jeśli chodzi o koronawirusa?

Zobaczymy, jak się będzie rozwijała epidemia. Jeśli przyrost nowych zakażeń będzie taki, jak do tej pory, to resztkami sił damy radę. Chociaż zmęczenie pracowników jest już widoczne. Pielęgniarki płaczą po kątach. Mają dość. Lekarze też, bo na okrągło dyżurują, od trzech tygodni nie mają chwili wytchnienia. Ale póki jest stabilnie, i jeszcze, kiedy do walki włączy się szpital MSWiA, to może damy radę. Jeżeli jednak liczba nowo wykrytych zakażeń się zwiększy i będzie ich dużo więcej i trzeba ich będzie hospitalizować, to będzie nas zdecydowanie za mało. Wojewoda mazowiecki zapewnia, że to nie problem, bo w przypadku dużego zagrożenia włączy się lekarzy innych specjalności i do szpitali zakaźnych wprowadzi się internistów czy pulmonologów. Powiedziałabym, że to nadzieja płonna, bo ani internistów nie ma za wiele, ani pulmonologów też. Generalnie wszystkich lekarzy jest za mało. Życie nam pokaże, jaki będzie scenariusz, bo już jutro wszystko się może zmienić.

Ale kiedy to się skończy?

Jest artykuł w „The New England Journal of Medicine”, gdzie autorzy snują różne scenariusze i różne prognozy. Większość tych prognoz – na podstawie statystyk włoskich - mówi o tym, że w połowie czerwca epidemia się zmniejszy ale nie wygasi się całkowicie. Będzie się tlić przez wakacje i niewykluczone, że jesienią będzie nowa fala epidemii koronawirusa. Ale tak wcale nie musi być. Wirus jest patogenem sprytniejszym od człowieka. Jako specjalista z 30-letnią praktyką mogę powiedzieć, że jeżeli kiedykolwiek ludzkość będzie miała ryzyko poważnego zagrożenia, to wcale nie będzie to broń atomowa, nie kolejna wojna światowa, tylko właśnie atak wirusów. One są mądrymi organizmami, potrafią ominąć ludzką wiedzę i doświadczenie, żeby się wymknąć spod kontroli. I to już widzimy na podstawie ostatnich epidemii, czy to ebola, SARS, świńska grypa. Wirus wymyka się spod ludzkiej kontroli, robi co chce i śmieje się z człowieka.

Straszne.

Jestem optymistką. Dotychczasowe epidemie, jakie przeżyłam, a przeżyłam ich kilka, zawsze kiedyś się skończyły. Koronawirus też się skończy. Tylko miejsce jednego eradykowanego zakażenia zajmuje inne. Praca i przestrzeń działań dla lekarzy zakaźników zawsze będzie, dopóki są bakterie i wirusy.

ZAKAŻENIE WIRUSAMI I BAKTERIAMI - CO MOŻE POMÓC W PROFILAKTYCE? >> Sprawdź w naszym sklepie <<

ARTYKUŁY DLA DZIECI I MAM - POMOCNE PODCZAS WIOSENNYCH INFEKCJI >> Sprawdź w naszym sklepie co może się przydać <<